带膜支架腔内隔绝术
并发症

内漏：I至V型
移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂 分支血栓形成 移位



术后随访

术后 2周、3月、6月、1年行CTA随 访，以后每年一次
预后



传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为 70%，10年生存率约为40%。 破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高 （＞40%），但远期生存率基本同选择性手 术。 导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%， 肿瘤为15%，其他动脉瘤破裂为11%，卒中 9%及肺部疾病6%。
解剖分类：
①肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也 可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤， 大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。 临床上2%～5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉 开口上方， ②动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主 动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。肾动脉开口以 下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位， 也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至 主动脉分叉处。
腔内治疗适应证和禁忌证：
①适应证：A.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术 者； B.对造影剂无过敏反应；C.血清肌酐＜ 221μmol/L（2.5mg/dl）。 ②禁忌证：A.近端腹主动脉瘤瘤颈长度＜1.5cm 和 （或）直径＞2.8cm；B.髂总动脉直径＞11.5mm； C.髂外动脉直径＜6mm；D.近端瘤颈角度＜60°； E.髂动脉多处硬化或弯曲度＜90°，尤其伴有广 泛钙化、狭窄和闭塞；F.肠系膜下动脉是结肠的 主要血供来源。


搏动性包块：最典型体征，常位于脐周 压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻、胆道梗 阻等 栓塞症状：腹主动脉瘤的血栓，易脱落成为栓 子，常见肠系膜血管栓塞、肾动脉栓塞、下肢 动脉栓塞
破裂症状



腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病 死率高达50%～80%。 瘤体的直径越大，则其破裂的危险性越大。 腹主动脉瘤5年内的破裂率为：瘤体直径在4cm以 内者10%～15%，5cm以内者20%，6cm者33%， 7cm以上者为75%～95%。 典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出 现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重 度的失血性休克及搏动性的腹部肿块。
腔内治疗血管内移植物植入
1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA 的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症：20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访
J Vasc Surg 2005;42:1-10
EVAR

利益 微创 降低死亡率 避免在外科手术中出现的严 重问题 术后无需在ICU监护 康复快 改善身体机能
外科手术过程

探查 显露、游离腹主动脉瘤

切开腹主动脉瘤

吻合人工血管
腔内治疗

即在DSA 动态监测下，将一段适宜的人工 血管内支架经股动脉导入主动脉内，在腹 主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管 固定在正常的动脉内壁上，在血管腔内使 动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁 承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的 目的。
腹主动脉瘤
Abdominal aortic aneurysm, AAA
西安市第九医院普外一科 张小昭
动脉解剖
腹腔干 肝固有动脉 肠系膜上动脉 左肾动脉 右肾动脉
肠系膜下动脉
髂总动脉
定义
动脉中层结构 破坏，动脉壁不 能承受血流冲击 的压力而形成的 局部或者广泛性 的永久性扩张或 膨出。腹主动脉
管壁永久性局限性 扩张直径>正常50 ％可诊断
危险因素

主要危险因素：

年龄：>65岁 性别：男>女 吸烟

次要危险因素：

家族史 冠心病 吸烟 高胆固醇血症 高血压 脑血管病
病因

病因：

退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等
疼痛（1）


为破裂前的常见症状， 其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部 疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割 样疼痛 突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或 急性张的特征性表现，均为持续性，为剧 烈的刀割样疼痛，并且不因为体位变动而 缓解。
疼痛（2）



疼痛是和手术适应证紧密联系在一起的， 并且与手术的死亡率有关。 一般无疼痛非破裂型腹主动脉瘤病人择期 手术的死亡率为4.9%， 而在有疼痛非破裂型其死亡率竞高达26.5%， 有疼痛伴压痛的患者，手术死亡率可高达 单纯腹痛患者的2 倍以上。
病理分类：
1.真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全 层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。 2.假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织 包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 3.夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由 于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击， 内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。
破裂症状



向腹腔内的开放式破裂：多为瘤体前壁的破裂， 临床表现多以重度的失血性休克为主，难于救治， 患者多于短期内迅速死亡。 向腹膜后破裂：多为动脉瘤后侧壁的破裂，进入 腹膜后间隙，形成腹膜后的血肿。 限制性破裂：即破裂孔被血肿阻塞，其临床表现 与向腹膜后破裂表现相似。 向肠腔内破裂：形成原发的腹主动脉肠瘘。临床 表现为消化道出血、腹痛、感染等症状。 向下腔静脉或髂静脉破裂：形成主动脉-下腔静脉 瘘或主动脉-髂静脉瘘。其临床发生率小于1%。 多发生于巨大的腹主动脉瘤。
手术适应征



>5.5cm者建议手术，<5.5cm者建议定期B超复 查 瘤体继续增大伴疼痛者 动脉瘤趋于破裂者 瘤壁内夹层血肿产生剧痛者 动脉瘤并发感染者 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者
手术方式

腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前 仍是治疗此病的经典术式。并发症
破裂 外周动脉栓塞 突发完全性血栓形成 感染 慢性消耗性凝血障碍 主动脉－肠瘘 动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）
鉴别诊断





1.肾绞痛 腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,在休 克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等 表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。 2.腹腔疾病 腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室 炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状, 可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜 下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉 向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查 鉴别。 3.腹膜后肿物和胰腺肿瘤这两种肿瘤可有矢状向传导的搏 动感，但没有膨胀感，而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动 感。B超、CT和MRI等检查均有助于鉴别。
治疗


腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手 术治疗和腔内治疗； 手术治疗为主要治疗方式； 随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多 的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。
药物治疗



控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一 定程度上控制动脉瘤直径的增加。 β-阻滞药的应用已成为减少动脉瘤破裂的重 要治疗，其可控制血压和减低dp/dt（降低 左室射血速度）。 对直径4cm大小的腹主动脉瘤应定期随访， 每3～6月检查超声、CT或MRI，对直径进 行性膨大（每年≥0.5cm）者应考虑手术治 疗。
流行病学





腹主动脉瘤多发生于老年人，自50岁以后发病 率逐渐上升，据报道为3～117/10万之间。 在普通人群中发病率低些，而在伴有其他动脉 硬化疾患的高龄人群中，发病率相对增高， 肾动脉水平以下的腹主动脉瘤是目前临床上最 常见的动脉瘤， 男女发病率之比为4∶1～6∶1。 存在着多发倾向，约83%的腹主动脉瘤患者同 时伴有其他部位的动脉瘤，如髂总动脉，髂内 动脉以及股动脉等的动脉瘤。
诊断
在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室 检查常出现消耗性凝血的改变。 腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征可确诊） 超声：可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示 其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法 CTA:清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组 织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及 腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。 MRI、血管造影（作为腹主动脉瘤腔内修复术中 的评估手段 ）
A
B A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤
C
AAA形态学分类

AAA两种主要分类：
梭形
囊形
症状和体征：
不典型，多无症状，常为体检发现 典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的 膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患 者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。 症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗