上消化道出血是一种临床表现，常因食管、胃、十二指肠以及胰管和胆管的黏膜炎症、糜烂、溃疡或憩室、血管扩张、肿瘤引起。

少量出血时可无任何症状，慢性少量出血可导致贫血、头晕、腹部不适等。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，临床主要表现为呕血和（或）黑便。

一、概述二、病因三、临床表现四、实验室及其他检查五、救治原则六、护理措施七、病情观察八、健康指导一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

二、病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。

上消化道大量出血的病因可归纳如下：1.上胃肠道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2.门静脉高压（1）各种肝硬化失代偿期。

（2）门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

三、临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。

出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

2.失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。

3.氮质血症。

4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。

上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。

但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。

5.发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。

四、实验室及其他检查1、消化道出血实验室检查1）内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，诊断正确率为80％～90％。

内镜检查前胃灌洗和肠道清洁准备有助于提高内镜检查阳性率。

内镜检查见到病灶后，应取活检或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的阳性率。

重复内镜检查可有助于明确初次内镜检查漏诊的出血病灶。

胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而了解出血部位、病因和出血情况。

一般主张在出血24～48小时进行检查，最好在生命体征稳定后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量、改善贫血。

结肠镜是诊断十二指肠、结肠、回盲部病变的首选方法，诊断率高，可发现活动性出血，并取病理检查判断病变性质。

2）X线钡剂检查：仅适用于出血已经停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断阳性率不高。

食管吞钡剂可发现食管静脉曲张，但不能肯定是本次出血原因；可发现胃溃疡、胃癌，提示出血原因。

钡剂灌肠X线检查可发现40％的结肠息肉和结肠癌，应用气钡双重照影可提高检出率。

3）放射性同位素显像：近年应用放射性同位素检查可发现0.05～0.12 ml/min的活动性出血的部位。

其方法是静脉注射99mTc标记的自体红细胞后，行腹部扫描，以探测标记物存在于血管外的证据，创伤小，可起到初步定位的作用。

4）血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断、治疗具有重要的作用。

根据脏器的不同，可选择腹腔动脉、肠系膜动脉、门静脉造影，最好在活动性出血的情况下，这样才可能发现真正的出血病灶，特别是小肠的出血病灶。

5）剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。

术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法。

术中内镜可在手术中对小肠逐段进行观察，对确定息肉、肿瘤具有很大价值。

2、其他检查（1）化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。

（2）血象急性大出血后，均有失血性贫血。

但在出血早期，由于血管及脾脏代偿性收缩，红细胞压积与血红蛋白均无改变，且因失血后的应激性反应，白细胞及血小板反而增加。

（3）血尿素氮急性大量上消化道出血，血尿素氮增高，一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超过14mmol/L，3～4日后才降至正常。

如出血停止4日以上，在纠正休克、补足血容量的情况下检查血尿素氮仍升高，甚至出现少尿、无尿症状，应考虑肾性氮质血症，其病因是严重而持久的休克可引起肾小管坏死，或失血加重了原有肾脏疾病的损害所致。

五、救治原则上消化道大量出血治疗原则-主管护师辅导精华，上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。

积极补充血容量用生理盐水、林格液、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。

尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L.肝硬化患者宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

输液量可根据估计的失血量来确定，但低分子右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml.止血措施1.药物止血治疗（1）去甲肾上腺素：可使局部血管收缩，减少胃酸分泌，但对动脉硬化患者慎用，其方法如下：1）口服法：去甲肾上腺素8mg加入100m1盐水中分次口服；或去甲肾上腺素1—2mg加入5.5%氢氧化铝凝胶20ml中口服，每日3—4次。

2）胃内灌洗法：去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水（4℃）中，自胃管内灌人，待30—45分钟吸出后再灌注，或经胃管滴注入胃，适用于胃、十二指肠出血。

（2）H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等），它们均能抑制胃酸分泌。

质子泵抑制剂为抑制胃酸分泌作用强大的新药，可使胃液pH值近乎中性，促使出血局部血栓形成，因而达到间接止血作用医，学教育网整理搜集，静脉给药开始冲击量为40mg，然后以40mg/12h进行维持。

适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血。

（3）血管加压素10U加入5%葡萄糖200ml中缓慢静脉滴注，每日使用不宜超过2次，可降低门静脉压，用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

高血压病、冠心病、肺心病、心功能不全的患者及孕妇忌用。

（4）80年代以来采用生长抑素（施他宁）可减少腹腔内脏血流量30%～40%，对上消化道出血止血效果较好，一般用其人工合成制剂奥曲肽（善宁）0.1mg加入1.0%葡萄糖液静脉推注，继而以25～50ulg/h的速率静脉接续滴注24小时，最好用输液泵维持，止血效果较好。

2.三腔或四腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

四腔管较三腔管的不同之处在于多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。

3.内镜直视下止血（1）对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。

（2）内镜下局部注射止血：可于内镜下出血行人工局部多点注射达到止血目的，常用的局部注射止血药物有1：10000肾上腺素溶液、无水乙醇、高渗盐水等。

（3）注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。

可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂。

（4）糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血。

上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。

手术治疗上消化道大量出血经内科积极治疗大多数患者可止血，如超过24—48小时未能止血者，应考虑紧急手术治疗。

六、护理措施（1）密切观察病情，定时测生命体征。

（2）判断继续出血或再出血的表现。

（3）输液、输血护理，，迅速建立静脉通道，立即配血。

（4）卧床体息：大量出血患者应绝对卧床休息，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。

呕血时头偏一侧，避免误吸，注意保暖。

（5）饮食护理：对急性大出血患者应禁食。

（6）心理护理：护理人员对于大量出血患者应给予陪伴，以增加患者安全感，及时清除血迹并向患者及家属解释检查、治疗的目的，使之更好配合。

（7）三（四）腔管的护理：对食管、胃底静脉曲张破裂出血者，应用气囊止血。

七、病情观察：上消化道出血出血量评估（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上；（2）胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；（3）一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状，出血量超过400~500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。

根据患者出冷汗，呼吸浅促，脉搏细速，血压降为80/60mmHg的情况，E.800ml最为准确。

八、健康指导：1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.适当的体育锻炼、增强体质。

4.禁烟、浓茶、医`学教育网搜集整理咖啡等对胃有刺激的食物。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。