住院病历
姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯
住址
入院时间
2010年3月24日
记录日期2010年3月24日病史叙述者患者本人
可靠程度可靠
主诉：因反复腰痛3年，加重3小时.
现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰
椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。

患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。

有慢性胃炎病史5年。

既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；
无手术外伤史；无输血史；
系统回顾：
五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓
涕，无牙痛史。

呼吸系：无胸痛、咯血史。

循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

其余见现病史。

外伤及手术史：无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：出生于原籍。

未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无
重大精神创伤史。

婚姻史：20岁结婚。

月经、生育史：
14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。

家族史：家族中无遗传性疾病。

体格检查
一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm
Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。

皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，眼球运动自如。

结膜无
充血，无水肿。

巩膜无黄染，角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正
常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，
鼻窦无压痛。

口腔：口唇无发绀、无疱疹。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

软腭
运动对称，悬雍垂居中。

颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状
腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部
胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及
压痛。

双侧乳头对称。

肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心浊音界如附表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 4.5
Ⅴ
6
听诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无
心包摩擦音。

腹部
视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。

未见肠型、蠕动
波及异常搏动。

触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。

肝下缘在右肋
缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。

脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。

双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。

肋脊角无叩击痛。

四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。

桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。

肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、
跟腱反射正常。

巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断： 1.腰椎骨质增生。

住院医师：
2010年3月24日
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