ACEI类降压药可直接减少微蛋白尿。因此， 对于预防和降低此类病人脑血管病的发生 具有十分重要的意义。
卒中的危险因素
可以改变的危险因素
• 高血压（Hypertention） • 心脏病（Heart disease ） • 高胆固醇水平（ Hypercholesterolemia ） • 糖尿病（ Diabetes ） • 吸烟 • 肥胖 • 无症状性颈动脉狭窄 • 过量饮酒（ alcohol ） • 红细胞比积升高（即红细胞增多） • 口服避孕药（特别是吸烟的女性） • 高同型半胱氨酸血症 • 精神紧张
大动脉粥样硬化
case1
大动脉粥样硬化
case2
大动脉粥样硬化
case3
大动脉粥样硬化的评价
脑血管颅外段： 颈部血管彩超、颈部MRA 脑血管颅内段： 经颅多普勒（TCD）、头MRA 有无斑块？斑块性质？有无狭窄？狭窄率？
颈部MRA
TCD
头MRA
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素
大动脉粥样硬化 心源性栓塞 心源性 大动脉粥样硬化
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
针对病因治疗
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
大动脉粥样硬化
LDL-C 斑块破裂 事件
单核细胞
黏附分子 CRP
巨噬细胞
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
无法改变的危险因素
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA病史 或家族史
卒中危险分层— Essen评分
1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339
恶性肿瘤
22.32 %
呼吸系统、 心脏病等 其他疾病
55.28 %
脑血管病 22.45 %
脑血管病、恶性肿瘤是我国 城乡居民前两位的死亡原因
卒中的负担
痊愈 •全球第二大死亡原因 •后天性残疾的第一大原因 抑郁 不能自理 •痴呆的第二大原因 抑郁 •脑卒中后有50％出现抑郁 •个人和家庭的巨大痛苦 •天文数字的社会经济学代价
160 / 60： 治疗否？
140 / 90：要治疗
高血压与脑卒中预防
如果病人有糖尿病、心衰等并发症，
实际上需要治疗到更低的水平。
高血压与脑卒中预防
当前观点认为，不管使用什么样的降压
药物，高血压治疗的方法将主要根据治 疗的结果作出选择，换言之，不管使用 什么样的药物，抗高血压治疗的最终目 的应是降低血压、保护靶器官。
ESSEN评分的应用
高危，卒中风险≥4％
中低危，卒中风险<4％
ESSEN评分的局限
CASE 1 60岁、高血压20年。 未规律控制 CASE 2 65岁、高血压2年、糖 尿病1年。 血压、血糖控制良好。
ESSEN评分：3分
ESSEN评分：1分
哪位患者卒中风险较小？
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
死亡
自理 抑郁
后遗症
脑血管病分类
脑血循环的病生理特点
脑血流量丰富，占每分心搏出量的 20% 脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身 供给的20-25% 几乎无能量储备 脑对缺血、缺氧十分敏感
卒中的危险因素
可以改变的危险因素
• 高血压（Hypertention） • 心脏病（Heart disease ） • 高胆固醇水平（ Hypercholesterolemia ） • 糖尿病（ Diabetes ） • 吸烟 • 肥胖 • 无症状性颈动脉狭窄 • 过量饮酒（ alcohol ） • 红细胞比积升高（即红细胞增多） • 口服避孕药（特别是吸烟的女性） • 高同型半胱氨酸血症 • 精神紧张
不稳定斑块 动脉狭窄≥ 50%或70%
相对危险！
瓣膜病、附壁血栓 房颤率 血压、血糖极高或不稳定
脑梗死预防
下医治重病之病
中医治已病之病 上医治未病之病
唐代名医孙思邈说过“上医医未病之病”
RF（危险因素）
⑤
抗RF
④
动脉支架
AS
斑块破裂
狭窄≧70%
③
他汀
炎症 凝血系统 血小板
血栓或栓塞
②
①
抗凝、抗血小板（抗 血栓） 再灌注疗法
26项实验，包括90 000病人的荟萃分析
Trials
Odds Ratios (95% CI)
ASCOT-LLA ALLHAT-LLT
PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS/TexCAPS Post-CABG
CARE
WOSCOPS 4S SMALL TRIALS OVERALL (95% confidence interval) 0.2
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素
大动脉粥样硬化 大动脉粥样硬化
小动脉闭塞 小动脉闭塞 心源性塞穿支
动脉到动脉 栓塞
针对病因治疗
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
小动脉病变
小动脉病变的评价：血压的波动、增高
无法改变的危险因素
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA病史 或家族史
高血压与脑卒中预防
高血压病人发生脑卒中
几率是正常人的 8 倍 ！
高血压与脑卒中预防
高血压当前的问题：
虽然进行着治疗，但有效控制率低。 澳洲控制率： 30%左右
英国控制率： 低于6%
高血压与脑卒中预防
我国60岁以上高血压患病率>20%
卒中/TIA
平滑肌细胞 内皮功能受损 炎症/氧化 斑块形成
斑块不稳定 和血栓形成
. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
Cerebral Circulation and Thromboembolic Lesions
无法改变的危险因素
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA病史 或家族史
高胆固醇血症
动脉粥样硬化
血脂检测
20岁以上成年人至少每5年测一次血脂 对缺血性血管病及高危人群，至少每3-6个 月检测血脂 对因缺血性血管病住院的患者，应入院后 24小时内检测血脂
他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析
他汀能够减少21%卒中危险性
而目前我国高血压的控制率不足5%
这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一
高血压与脑卒中预防
高血压当前的问题：
180 / 100：肯定治疗 130 / 95： 治疗否？ 160 / 60： 治疗否？
140 / 90： 需治疗？
高血压与脑卒中预防
高血压当前的问题：
180 / 100：肯定治疗
130 / 95：要治疗
Occlusive Athrosclerotic thrombus Embolus plaque
Thrombus
Posterior Inferior Cerebellar Artery
Internal Carotid Artery
case1
case2
case3
Vertebral Artery
Thromboembolized blood vessel with recanalization (PICA)
160 / 60：要治疗
140 / 90： 需治疗？
高血压与脑卒中预防
研究发现，随着年龄的增加，收缩压逐
渐增加，但舒张压到一定程度后不增反
降，因此，老年人的脉压差随年龄增大
而增大，而它与死亡率有明显关系，因
此，脉压差的增大，实际更需要进行治
疗。
高血压与脑卒中预防
高血压当前的问题：
180 / 100：肯定治疗 130 / 95： 治疗否？
危险因素
控制危险因素
大动脉粥样硬化 大动脉粥样硬化
小动脉闭塞 心源性 心源性栓塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
针对病因治疗
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
心源性栓塞
心源性栓塞的病因
心源性栓塞的评价
超声心动图： 既往心脏病史： 心室率：术前对心室率的治疗？ 抗凝药物的调整？ 有无附壁血栓？有无瓣膜病变？有无房颤？
0％ 0 1 2 3 4 随机分组后时间（年） 5 6
*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的 时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整
脑卒中/TIA二级预防中国指南
160 / 60： 治疗否？
140 / 90： 需治疗？
高血压与脑卒中预防
研究发现，舒张压每降低5mmHg，不
管是对男性或女性，不管是对任何年龄
组，也不管是对轻度、中度或重度高血
压，均可以将脑血管疾病的发生危险性
减低约达40%。
高血压与脑卒中预防
高血压当前的问题：
180 / 100：肯定治疗 130 / 95： 治疗否？
高血压与脑卒中预防用药
对于合并有高血压和糖尿病两种重要危 险因素的病人，发生脑血管病的可能性 大大增加了，因此，对于糖尿病人的血 压控制应更加严格。 一般而言，糖尿病人高血压的控制目标 应为：120~130/80 mmHg