——患者诊断？
——患者需要哪种级别的护理？
——需要立即进行哪些干预治疗？
严重全身性感染与感染性休克
SIRS
脓毒症 严重脓毒症 脓毒症休克
非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准:
T > 38C or < 36C HR > 90 bpm
RR > 20 bpm WCC > 12,000/mm3
的重要现象 发现和干预越早，预后越好 不要盲目应用升压药物
意识障碍
意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹
（烦躁）”的病人。 有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所
致。
意识障碍——烦躁
尿潴留 缺氧 休克 心力衰竭 颅内压增高 濒死前征兆
——中华医学会重症医学分会低血容量 休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容 量休克复苏指南(2007)
病例3－病史很重要
32岁男性，肥胖，既往史不祥 腹痛，左下肢麻痛无力一天 腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足
背动脉搏动弱 ——左下肢动脉血栓形成？ 抗凝、改善循环治疗 症状缓解不明显，呼叫上级
腹胀—不令人注意的症状
“气胀”：为胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩 诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，多脏器功能衰 竭的一部分
“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见 于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎等
胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难 处理的危重症
序贯性脏器功能衰竭
高龄病人（>80岁），初来时病情并不严重， 但逐步进展，最后死亡
如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰 竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来
重视高龄病人
最基本的急救首要措施
体位——仰卧、侧卧或端坐位 开放气道——保持呼吸道畅通 有效吸氧——鼻导管或面罩 建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液
病例1－感染
一个被收入急诊室的有意识改变的 80 岁患 者，过去 2 天有咳嗽咳痰症状 BP80/50mmHg，HR 120 次/分，T 39℃， R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下， SpO2:92%
进一步检查
血压204/120 反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗 四肢脉搏不对称 诊断？
急诊CT
胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双 侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左 下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全 不显影，另一侧肾主部分显影
诊断明确：主动脉夹层
主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋 势
全面检查，查明原因
生命体征、血气、SpO2
可用适量镇静剂(不可盲目 使用）
意识障碍
没有神经系统疾病的患者意识水平下降—— 存在系统严重的疾病
由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查 瞳孔的变化
抽搐
危重症状 不能控制者几乎均死亡 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔
病等 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒
气道问题
气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病 例
血氧饱和度正常也不能除外气道损伤 高碳酸血症和意识水平下降—代偿机制衰竭 气道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即将停
止
脉搏氧饱和度
血氧分压
血氧饱和度
接近 60
90%
< 50
80%
< 40
70%
极低氧饱和度（ <70% ）——濒死
血压与循环
低血压是休克较晚出现的临床表现 评估组织灌注
小结
一份预防方，胜过百份药 患者极少会出现突然恶化 在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检 重视呼吸急促、尿量减少 烦躁病人、高龄病人
病情稳定前 不要离开！
危重病人的早期识别与评估
识别危重病人
临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷
危重病人
存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 除外临终病人和消耗性疾病晚期病人
正确识别危重病人
大多数经初始观察就可确定
由“I先CU开工枪作再思瞄准路”到移动靶向射击… …
几个值得注意的问题
正常范围内生命体征的变化也可能是 恶化的早期征兆
症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果 量化疾病发展的严重程度 ：动态监测
三条界限
1
2
3
即死？ 非即死？
致命？ 非致命？
器质性？ 功能性？
意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒 判断休克原因
心率、中心静脉压、外周循环
休克—临床表现
四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
灌注不足更 为严重
休克
是常见危急重症 定义 少尿（尿量＜0.5ml/kg/h ＞2h）是低灌注
部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后 死亡，称为“潜在的危重病” —“走着来的， 躺着到太平间的”，为纠纷高发人群
难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者
急危重症的专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 尽快实施目标治疗 注重器官功能，综合分析和支持治疗
濒死—立即心肺复苏
血压测不到或只 在某处听到一下，
如60/0
脉搏消失或极微弱
濒死
呼吸慢而不规则、 双吸气、长吸气 及淹气样呼吸
瞳孔散大、居中 及对光反应消失
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致命——几大生命体征
呼吸
氧饱和度
血压
尿量
致命
意识Βιβλιοθήκη 心率呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常
最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病
or < 4,000/mm3 or > 10%杆状核
SIRS及可疑或 全身性感染 明确的感染 伴器官衰竭
顽固性低血压
SIRS = 全身炎症反应综合症
感染性休克6小时内复苏目标
测定血清乳酸水平 应用抗生素前留取血培养 1小时内应用抗生素 中心静脉压（CVP）：8～12 mmHg 平均动脉压（MAP）：≥65 mmHg 尿量：≥0.5 ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度分别≥70％
呼吸困难
频率>30次/分或<8次/分 半句话都不能说完 激惹，意识模糊或昏迷 紫绀或脉搏氧饱和度<90% 在进行治疗但病情持续恶化
呼吸困难
呼吸明显增快是病情严重的很好指标 明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现
的征象
没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性 酸中毒引起
呼吸频率降低提示呼吸即将停止
病例2－限制性复苏
一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器 不明，目前收缩压90mmHg，心动过速， 静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 以上， 但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁
－患者是否存在休克？
－最主要的问题是什么？
－推荐的治疗手段是什么？
限制性复苏
对出血未控制的失血性休克病人，早 期采用控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌 注，并尽快止血；出血控制后再进行 积极容量复苏 。