编号：FS-HT-05018

医院委托协议书(标准版) Hospital trust agreement

甲方：________________________

乙方：________________________

签订日期：_____年____月____日

编订：FoonShion设计

医院委托协议书(标准版)

甲方：________（养老机构）

乙方：入院人姓名：，性别，_____年___月___日出生。

身份证号：

丙方：担保人姓名：电话：

家庭住址：邮编：

身份证号：与被担保人关系：

工作单位：电话：

通讯地址：

其他子女姓名：电话：

其他子女姓名：电话：

因乙方年老生活困难，需生活护理照顾，自愿向甲方提出申请，要求进入甲方院内住养，甲方经家访后同意乙方入院。根据《中华人民共和国合同法》，《中

华人民共和国老年权益保护法》等法律规定，经甲，乙，丙三方自愿协商明确权利义务，达成如下协议：

一、乙方系自费入住甲方院内的养老人员，丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务。丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用。

二、乙方入院住养生活护理区，确定护理等级为护理。

三、乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用：

1，月床位费元。

2，月护理费（生活护理）元。

3，月伙食费元。

4，预收医药费元。（出院结账时多退少补，不计利息）

5，乙方接到入院通知后，两日内办理入院手续，并交入院费用。

6，凡当月入住或离院结算者所交生活护理费，床

位费入院时间不足半月的（即不超过15天）应以半月计算，超过半月的（即超过15天），按全月计算。（计算方式：以当月一日至十五日为前半月；十六日至三十一日为后半月）

7，以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取。

8，甲方是非赢利性福利机构，乙方（或丙方）应按时交费。乙方若不按时交费的，则甲方按3%以天计算加收滞纳金。

9，甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的，则在批复生效前一个月通知乙方或丙方，自动调整本协议第三条款的相关数额。

四、甲，乙，丙三方责任：

1，甲方按约定向乙方提供相应的护理服务，不承担监护人之法定义务。

2，甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方（或丙方）收取费用。

3，甲方根据乙方刚入院时的身体状况，处理能力等情况确定护理等级。若乙方（或丙方）提出异议，

甲方可在一至三个月内，由医务人员观察测定后，再确定其护理级别。在观察期内，如甲方发现乙方不适宜，或隐瞒疾病[例精神分裂，老年痴呆（影响他人），心脏病（如不稳定性心绞痛，肿痛，严重皮肤病等）]时，甲方有权解除本协议。

4，变更护理等级的，甲方应书面通知乙方或丙方。

5，甲方按不同的等级提供不同的服务内容，负责做好乙方的日常生活起居护理工作。但由于护理范围之外所发生的事故，甲方概不承担责任。

6，乙方身体不适时应主动向护理人员陈述，按医嘱接受治疗。甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护（120救护费用由乙方或丙方承担）将其送往有关医院治疗，并及时通知丙方。

7，乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理，住院费用由乙方或丙方承担。

8，乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回xxxx 敬老院。如需回敬老院疗养，须经所住医院医生出具

准予出院证明，并经甲方同意方能回敬老院，否则敬老院不接受乙方。

9，乙方在住院治疗期间，甲方可保留乙方的床位一个月（特殊情况例外），床位费照收。乙方要求不保留的，则以书面申请为准。

10，乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的，中断时间不得超过一个月，中断时间连续在十五天以内（含十五天），乙方或丙方应全额支付床位费，护理费；中断时间在十五天以上一个月以内的，超过天数只支付床位费，不支付护理费；无特殊原因，中断时间超过二个月的作自动出院处置，甲方就此有权解除本协议。

11，乙方入院住养期间如发现有以下情况之一，甲方有权终止协议，乙方应无条件立即出院：（1）患有肿瘤；（2）患有精神病且病情不稳定；（3）患有传染疾病；（4）心血疾病，如急性心肌梗塞，脑血管意外危险期，心力衰竭等；（5）老年性痴呆影响他人者；（6）严重皮肤病；（7）严重违反甲方规章制度的；（8）

不适应集体生活的；（9）其他原因不宜继续住院的；（10）发现隐瞒病史的。

12，乙方在住养期间，凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的，甲方有权解除本协议。

13，乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用。如逾期不交，甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金。若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的，则甲方可立即解除本协议。丙方应无条件接纳乙方出院。否则，甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼；甲方也可将乙方送至丙方家中。

14，乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理，同时应遵守甲方的规章制度，如有违规屡劝不改者，甲方有权终止协议，丙方应将乙方领回家中。

15，随着乙方的年龄增大，年事已高，自理能力减退，或身体状况不佳，按院规定，护理级别作适当调整。乙方应服从规定，交纳级差费用。

16，乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后，

如有异议，丙方应在收到通知之日起15日内书面提出，否则视为同意。乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方。

17，乙方在院住养期间，应听从管理人员及护理人员的管理，如擅自行动造成的后果，概由乙方自负。

18，乙方在住养期间不得携带贵重物品入院，如有遗失责任自负。

19，乙方不得擅自外出，如确有需要外出，必须向甲方办理请假手续，说明外出时间，去向并按时返回，或由丙方向甲方书面申请，可让乙方自行外出，并担保乙方安全。乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负。

20，乙方在住养院内期间如患病，所发生的一切医药费均由乙方自理，或由丙方支付。

21，乙方，丙方原则上不得自带药品，凡要自带药品，须有医院证明（或门诊病历，出院证明，医院处方），并到医务科办理登记手续，否则造成后果由乙方，丙方自负。