脑病变与血管病变检查
脑病变检查
平扫CT：疑似脑卒中患者首选 多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗具有 一定参考价值（超时间窗>4.5h） 标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相) 有费用较高、检查时 间长及患者本身的禁忌证等局限 多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、 水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。梯度回波/SWI可 以发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或者抗栓治 疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
Ⅲ 卒中单元：组织化管理医疗模式
Cochrane系统评价： 卒中单元降低脑卒中死亡、致残率
药物治疗
语言训练 卒中单元 stroke unit
肢体康复
心理康复
健康教育
推荐意见
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性 脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐， A级证据)或 神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
脑病变与血管病变检查
血管病变检查
• 颈动脉双功超声 • 经颅多普勒(TCD) • 磁共振血管成像(MRA) • CT血管成像(CTA) • 数字减影血管造影(DSA) MRA和CTA可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但 对于远段分支显示不清。相对于 CTA ， MRA可以显示 血管病变的同时清楚显示脑的病变是其优点。
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查
1. 平扫脑CT或MRI 2. 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 3. 心电图和心肌缺血标志物 4. 全血计数，包括血小板计数 5. 凝血酶原时间(PT) 6. 国际标准化比率(INR)和活 化部分凝血活酶时间( APTT) 7. 氧饱和度 8. 胸部X线检查（2010）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读 2014年版（含2017世界脑卒中大会最 新研究结果）
急性缺血性卒中是最常见的卒中类型
• 急性缺血性卒中（急性脑梗死） 是最常见的卒中类型，约占全部
卒中的60%-80%
• 急性期的时间划分尚不统一，一 般指发病后2周内
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期
Ⅱ 急诊室诊断及处理
处理 诊断和评估
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
• 是否为脑卒中? • 是缺血性还是出 血性脑卒中? • 是否适合溶栓 治疗?
• 密切监护基 本生命功能 • 需紧急处理 的情况
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达 急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)
院前处理：现场处理及运送
院前处理：现场处理及运送
应避免
1. 非低血糖患者输含糖液体 2. 过度降低血压 3.大量静脉输液
1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以 最后表现正常的时间作为起病时间；2. 近 期患病史；3.既往病史；4.近期用药史
应获取
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行CT检查和具备溶栓条件)
最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择
基于B级证据和专家共识
中强度推荐，确定性中等，个体化பைடு நூலகம்择
基于C级证据和专家共识
弱推荐，确定性偏低，慎重选择
Ⅳ级
基于D级证据和专家共识
最弱推荐，最不确定，非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）
A级 B级
多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(怀疑缺氧) 腰穿 (怀疑蛛网膜下腔出血 而 CT未显示或怀疑脑卒中 继发于感染性疾病) 6. 脑电图(怀疑痫性发作) 7. 胸部X线检查（2014） 1. 2. 3. 4. 5.
诊断流程（五步）
第一步
• 是否为脑卒中？ 排除非血管性脑部病变 • 是否为缺血性脑卒中? CT？MRI排除出血性卒中 • 脑卒中严重程度? 可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断 • 能否进行溶栓治疗? 核对适应症和禁忌症
至少1个较高质量的随机对照试验
C级
D级
未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的队列研究，或病例对照研究
无对照的系列病例分析或专家意见
个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
指南内容提纲
I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防
2007年初正式出版第1版
2010年急性缺血性卒中指南
修订原则
循证
参考国际规范；结合国情；可操作性
共识
当前研究证据的归纳和分析评价
推荐
依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据
国情
兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素
推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱） I级 Ⅱ级 Ⅲ级
基于A级证据或专家高度一致的共识
第二步
第三部
第四步
第五步
• 病因分型? 参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、 和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）
急性缺血性卒中预后差
11.4%15.4% 9%-9.6%
33.4%44.6%
34.5%37.1%
3.3%-5.2%
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
指南编写与修订
2002年底开始组织编写
2005年初在全国开始推广
2014年急性缺 血性卒中指南 修订版 2015年血管内 治疗指南
Ⅳ 急性期诊断与治疗
评估和诊断
病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程
一般处理
吸氧与呼吸支持 心脏监测与处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持
特异性治疗
改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药
急性期并发症的处理
•脑水肿与颅内压增高 •出血转化 •癫痫 •吞咽困难 •肺炎 •排尿障碍与尿路感染 •DVT和肺栓塞