案例二手卫生管理
一、案例描述
手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施, 涉及整个诊疗环境和诊
疗过程 , 所有医院均应对医务人员提供手卫生培训, 提高手卫生依从性 , 确保洗手正确
率。
二、检查方法
( 一) 采样地点
临床科室 ( 内外科随机 ) 、医技科室、特殊部门 :ICU 、 NICU、手术室、内镜室、血
透室等部门的医生、护士、保洁员, 后勤部门相关人员。
( 二 ) 采样内容
手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。
( 三) 具体方法
现场查看上述部门 , 尤其是院感防控的重点部门(ICU 、NICU、手术室、内镜室、血
透等部门 ) 的手卫生设施是否符合要求, 医务人员手卫生知识、正确性和依从性; 后勤部
门医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。
核查是否有自查与督查、是否有改进
施 , 改进效果如何。
三、对应评审条款
3.4.1.1 3.4.2.1★ 4.5.7.3 4.8.4.1★ 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4.
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为
执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1【C】
按照手卫生 1. 有手部卫生管理相关制度和实施规范。
规范，正确配 2. 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
置有效、便捷【B】符合“ C”，并
的手卫生设 1. 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，备和设施，为有改进措施。
执行手卫生 2. 手卫生依从性≥ 70%。
提供必需的
保障与有效
的监管措施。
【A】符合“ B”，并
手卫生依从性≥ 95%。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【 C】
1. 对员工提供手卫生培训。
3.4.2.1 2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、医护人员在临图示。
床诊疗活动中 3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。
应严格遵循手【 B】符合“ C”，并
卫生相关要求。
1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（★） 2. 洗手正确率≥ 90%。
【 A】符合“ B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥ 95%。
【 C】
1. 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。
2. 工作流程符合医院感染控制原则。
3. 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。
4.5.7.3 4. 严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
新生儿室感染管 5. 每个房间内至少设置 1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应理符合规范。
当为非手触式。
【 B】符合“ C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【 A】符合“ B”，并
持续改进有效果。
4.8.4.1【C】
有医院感染管 1. 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
理相关规定，对 2. 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
呼吸机相关性 3. 有医疗废物管理相关规定及措施。
肺炎、导管所致 4. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感血行性感染、留染等相关制度及措施。
置导尿管所致 5. 落实抗菌药物临床使用相关规定。
泌尿系感染有【 B】符合“ C”，并
预防与监控方科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
案、质量控制指【 A】符合“ B”，并
标，并能切实执 1. 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
行。
（★） 2. 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手4.19.4.1
卫生规范》要求。
执行手卫生规
3.医务人员手卫生知识知晓率 100%。
范，实施依从性
【 B】符合“ C”，并
监管。
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【 A】符合“ B”，并
随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥ 80%。
5.5.1.4【C】
根据《医院感染 1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进管理办法》、《医行培训、考核及监督，有记录。
院手术部（室） 2. 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
管理规范（试 3. 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
行）》、《医务 4. 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其人员手卫生规含义。
范》、《医疗废 5. 手术室工作区域，每 2小时清洁消毒一次。
连台手术之间、当天手术全
物管理条例》等部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
要求，建立手术 6. 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
室感染预防与7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
控制管理制度8. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
及质量控制标9. 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存准，并有培训、在问题与缺陷。
考核及监督。
【 B】符合“ C”，并
1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
2.手卫生执行率≥ 90%。
3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护
用具，防护措施落实到位。
4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。
【 A】符合“ B”，并
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。
2.手卫生执行率达到 100%。
【C】
1.有医务人员手卫生规范的培训。
5.5.3.4 2. 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
有传染病患者消毒隔离制
对医务人员手度。
卫生进行培训， 3. 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
有监测记录；新【B】符合“ C”，并
生儿暖箱、奶 1. 洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达
瓶、奶嘴消毒规标。
范；有传染病患 2. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。
者隔离护理措 3. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。
施。
4. 有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。
【 A】符合“ B”，并
对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥ 95%，评价改进成效有记录。
四、检查流程
临床、【现场核查】手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷（ 3.4.1.1.C 、4.8.4.1.C1）；有手卫生相关要求的宣教、图示（ 3.4.2.1.C）。
医【明察暗访】手卫生依从性及洗手正确率：记录 5 名以上医务工作者洗手情况技（3.4.1.1 、3.4.2.1 、4.8.4.1.C1 、4.19.4.1A 、5.5.1.4.B ）；手术室等重点部科门外科洗手操作正确率 100%（3.4.2.1.C ）。
室
【现场抽考】抽考 3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手
等
操作步骤（ 4.19.4.1.C ）。
【查阅资料】科室对手卫生规范执行情况的监督检查资料（ 4.19.4.1.B ）。
新
【现场核查】每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设
生
施应当为非手触式（ 4.5.7.3.C）。
儿
室【现场抽考】抽考 3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手操作步骤（ 4.19.4.1.C ）。
感
控【查阅资料】
办
1、有手部卫生管理相关制度和实施规范（ 3.4.1.1.C 、 5.5.1.4.C6 ）
2、职能部门对手卫生设备、手卫生依从性、规范洗手监管资料（3.4.1.1.B 、
3.4.2.1.C 、4.5.7.3.B ）；
3、定期对员工进行手卫生培训的资料（ 3.4.2.1.C 、4.19.4.1.C 、5.5.3.4.C ）
4、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范（ 4.5.7.3.C ）。