恶性肾血管硬化
• 一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素 样坏死； • 另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度 增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多 糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱 皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。
回顾糖尿病肾病？
生理和病理
•MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随 访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率 明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg） 的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正 常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度 高血（≥180/110mmHg）的病人，发生终末 肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12 倍。 •1955年Perera报告在500名随访至死亡的病 例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存 在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后 的预期寿命不超过5—7年。
病理
高血压引起的肾血管改变主要是指叶间 动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高 血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。 传统上高血压所致的肾血管硬化分为 “良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬 化”。但是，绝大多数临床所见的高血 压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。
良性肾动脉硬化
• 基本病理改变位于动脉血管，表现为小球固 缩及肾间质纤维化。 • 血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样 变，嗜伊红物质增多，PAS阳性物质沉积。 • 肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小， 血管袢增厚皱褶， • 肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球 性硬化； • 间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与 慢性间质性肾炎的间质改变相似。
流行病学
•在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的
患者尿蛋白排泄异常。
•当舒张压在90-120 mmHg(12-16kPa)或以上时，
ESRD发生的相对风险为对照组的2.8～12.4倍。
•与 BP<140/90mmHg 的患者相比， BP>160/95mmHg
的患者GFR每年下降2.67ml/min,肾功能减退的危 险度升高5.21倍。
在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微 量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末 期肾病（ ESRD ），并可导致血液透析或肾移植。微量白 蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白 尿干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到 10年内有20％-40％发展为蛋白尿。 •大约40％的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。 •据估计50％的终末期肾病患者有糖尿病。终末 期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移 植，但两者并不能改善其生存结果
血清肌酐浓度轻度升高（107— 133umol/l，1.2—1.5mg/dl）是靶器官损 害的征象，而血清肌酐浓度＞ 133umol/l(＞1.5mg/dl)则属相关临床情况。
高血压患者中糖尿病患病率约为１０％～ ２０％，中国糖尿病患者中合并高血压比 例已高达５０％，远高于美国（３０％） 和加拿大（４０％）。在糖尿病人群中， 高血压的发病率显著高于非糖尿病人群， ７０岁以上的糖尿病患者高血压发病率高 达６０％，当糖尿病合并肾脏损害时几乎 １００％患者存在高血压。
诊
断
鉴别诊断
治疗目标和措施
治疗药物
当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有 病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态， 全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小 球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极 控制高血压，防止肾功能进一步恶化。
JNCVII明确指出，肾实质性高血压的 “治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”
●无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗 （特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使 血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压 药物有协同作用。 ●目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg ●为达到这一目标多数情况下需要联合治疗 ●建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合 用药 ●已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合 治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关 ●对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者， 应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物 ●无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿 是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素—血管紧张素系统
对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋 白尿的严重程度。 •MDRD试验结果指出： •当尿蛋白≥１g/d时，平均动脉压（MAP）应控 制在92mmHg（125／75mmHg）以下； •尿蛋白＜１g/d时，MAP应控制97mmHg（130 ／80mmHg）以下。
JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应 用３种或更多降压药物”才能使血压降至 目标值 •血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），有利于控 制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是 首选药物。
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在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见 糖尿病肾脏保护有两个关键： －严格控制血压（<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低） －降低蛋白尿，使其尽可能达到正常 *为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂 *为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素－血 管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲 裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患 者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高 血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）
高血压病合并肾病的降压治疗
流行病学
• 美国肾脏数据系统(USRDS)的资料表明，高血压是导致 ESRD的第2位原因。 • 欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病(ESRD)的患者 中，约20%患者的基础病变为高血压，欧洲过去20年的 记录表明因高血压所致ERDS的发病率由7%上升至13%。 • 在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透 析及血液透析患者的病因中，分别占第2位(14.8%)及 第3位(8.9%)，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析 中仅次于肾炎及糖尿病肾病。