失眠的认知行为治疗（CBTI ）及其新进展南方医科大学南方医院精神心理科张斌Everyone needs sleep!如果睡眠没有极其重要的生理功能，那么这一定是进化中的最大败笔。
Alan Rechtschaffen3提 纲1.失眠的“生物钟紊乱”2.经典的失眠认知行为治疗（CBTI ）3.CBTI 在失眠治疗中的地位4.CBTI 的依从性4失眠的“生物钟紊乱”生物钟的起源钟是一种物质的运动形式，是大自然的节奏规律，是物质的普遍内在属性。
生物钟的分子机理8生物钟可以被光照重新设置• 24小时为周期的节律，它的起始点可以被光照重新设置。
•这个重设置过程也是一个由蛋白质介导的生物化学过程。
在果蝇中，这个有重设置功能的蛋白称为 cryptochrome （CRY ）。
CRY 蛋白有感光的功能，它和 TIM 的相互作用是光依赖的，并且这种相互作用的结果是 TIM 的降解。
•而失去 TIM 的 PER 蛋白不稳定，最终也在有光照的白天被降解，其结果就是减少了对 CLK-CYC 二聚体功能的抑制，从而使得 CLK-CYC 介导的基因转录重新开始。
9生物钟的几个基本特征•生物钟是内源的、自主的、不依赖于环境变化的生物节律。
•昼夜节律的生物钟周期不是精确的24小时，而是接近于24小时。
•生物钟具有温度补偿的性能，能在不同的温度条件下保持稳定。
•光照不是产生节律的原因，但能够调节和重置昼夜节律生物钟的相并使其同步。
10经典的失眠认知行为治疗（CBT-I ）失眠的自然病程（三因素模式）Spielman ，1987易感因素维持因素诱发因素睡/醒调控机制的双因素模型昼夜节律系统觉醒睡眠内稳态系统（睡眠压力）觉醒睡眠觉醒百分比调控睡-醒的神经生理机制睡眠vs.觉醒（过度唤醒状态）内稳态系统昼夜节律系统觉醒系统 （过度唤醒状态）✓To change misconceptions &faulty beliefs about sleep &insomnia✓To reduce/prevent excessive monitoring of & worryingabout insomnia Stimulus ControlSleepRestriction Relaxation TrainingCognitive Therapy针对持续性失眠中行为，认知和生理上的因素的一系列治疗策略✓To enhance sleep drive ✓ To increase sleep continuity &consolidated sleep✓To reduce somatic &cognitive arousal states which interfere withsleep ✓To re-associatethe bed/bedroom with sleep✓To re-establish aconsistent sleep-wake schedule失眠认知行为疗法Sleep Hygiene Education✓To teach patients abouthealthy lifestyle practices that improve sleep刺激控制疗法睡眠时间限制治疗放松疗法认知治疗睡眠卫生睡眠日记16为什么必须记睡眠日记？•一种有效的自我监督和跟踪工具。
•为CBTI 干预措施提供了数据来源。
•本身就有治疗作用。
•提供了以下睡眠参数：在床时间（TIB ）、睡眠时间（TST ）、入睡后觉醒时间（WASO ）、觉醒次数（NOA ）、睡眠效率（SE ）、入睡潜伏期（SOL ）。
褪黑素生成的过程和调控SCN (suprachiasmatic nucleus)melatoninproject the information about illuminationganglion cellsthe pineal glandinterprets the information on the lengths of the day and nightsecretesfeedback(unknown): decrease the activity of SCN光照时间对生理时钟的影响晚上照光： 生理時鐘延後早上照光： 生理時鐘提前大量研究数据显示CBT-I在不同病人群的临床有效性▪原发性失眠▪失眠伴隨其他疾患出现的情況CBT-I & some of its constituent components: Moderate to large effect sizes on a variety of sleep parameters Smith, Huang, & Manber, Clin Psy Review, 2005Morin, et al. Sleep 2006Taylor & Pruiksma, Int Rev Psychiatry 2014Morin, et al. Am J Psychiatry 1994Riemann & Perlis, Sleep Med Review 2009 21CBTI在失眠治疗中的地位2017年ACP指南：成人慢性失眠障碍的管理推荐一：所有成人患者均应接受针对失眠的认知行为治疗（CBT-I），作为慢性失眠的初始治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
CBT-I 包括多个治疗组分：睡眠相关认知治疗、行为干预（如睡眠限制及刺激控制）及教育（如睡眠卫生）。
CBT-I完全可以在初级保健层面进行。
CBT-I有多种实施形式，如个人或团体治疗，电话或网络形式，或自助书籍。
大部分研究聚焦于个人CBT-I，但数据显示其他形式的CBT-I同样有效。
Qaseem A, Kansagara D, Forciea M A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A ClinicalPractice Guideline From the American College of Physicians.[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 165(2):125.2017年ACP指南：成人慢性失眠障碍的管理推荐二：若单用CBT-I治疗失败，临床医师应采取共同制定治疗决策的方式，与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本，以决定是否联用药物治疗。
Qaseem A, Kansagara D, Forciea M A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A ClinicalPractice Guideline From the American College of Physicians.[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 165(2):125.2017欧洲失眠障碍诊断治疗指南采用CBT-I作为一线治疗方案，CBT-I治疗无效或不能使用的患者，可以进行短期的药物治疗（BZ、BZRA、镇静类抗抑郁药）☐建议CBT-I是成人慢性失眠治疗的一线治疗方案（强烈推荐，高等质量证据）RIEMANN D, BAGLIONI C, BASSETT I C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia[J]. Journal ofSleep Research., 2017, DOI: 10.1111/jsr.12594欧洲失眠障碍诊断治疗指南☐对于单独使用CBT-I 治疗无效或不能使用的慢性失眠成年患者，可以提供药物治疗。
RIEMANN D, BAGLIONI C, BASSETT I C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia[J]. Journal of Sleep Research., 2017, DOI: 10.1111/jsr.12594欧洲失眠障碍诊断治疗指南静电敷贴治疗方式 美国推荐指南 欧洲推荐指南推荐等级 证据质量 适应症 推荐等级 证据质量 适应症CBT-I 强 中 睡眠起始、睡眠维持失眠 强 高 失眠 苯二氮䓬类（替马西泮） 弱 中 睡眠起始、睡眠维持失眠 弱 中 短期失眠 非苯二氮䓬类（艾司佐匹克隆、唑吡坦） 弱极低睡眠起始、睡眠维持失眠 弱中短期失眠镇静类抗抑郁药（多塞平） 弱 低 睡眠维持失眠弱 中 短期失眠 镇静类抗抑郁药（曲唑酮） 弱 中 不推荐 弱 中 短期失眠 抗组胺药 弱 低 不推荐 强 低 不推荐 抗精神病药 弱 极低 不推荐 强 极低 不推荐 褪黑素 弱 极低 不推荐 弱 低 不推荐 本草类弱 低 不推荐 弱低不推荐suvorexant弱低睡眠维持失眠中国失眠障碍的诊断和治疗指南Conceptual Model of Treatment ApproachesRelevant to InsomniaBzRA = benzodiazepine receptor agonist.Adapted with permission from Buysse et al. Drug Discov Today Dis Models. 2011;8(4):129-137.1. Dibner et al. Annu Rev Physiol 2010;72:517-549.2. Schwartz and Goradia. Drugs in Context. 2013;2013.Sleep-Wake State Switching System(Hypothalamus)Homeostatic Sleep Drive Circadian Timing SystemBrainstem-Hypothalamic Arousal SystemMelatonin, receptor agonistsOrexin antagonistsCBT-ICognitive-Affective Circuits (Cortex, Limbic System)BzRAThalamusAntidepressants? antihistamines30CBTI 的依从性经典CBTI 的缺点●患者需要每周回到医院治疗，费用较为昂贵；也影响了患者的工作，需要频繁请假。
限制很多患者进行CBTI 治疗。
●CBTI 治疗是专门的治疗技术，不同治疗者之间存在差异，甚至不规范的情况。