“若不转气者，勿更与之。明日 又不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。”
• 言明：“里虚也”，
• “脉反微涩”！
•
为什么？？？
• 本虚标实：三阴病 • “标实”——大便硬、潮热
• 虚劳津血不足 • “勿更与之”。
• 如何判断？——“脉微而涩者” • 提示：寒热证候反转！
• 脉“微涩”： • “微”：真阳不足 • “涩”：血虚血瘀
二、煎服法
• 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。 分温二服。
• 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣 者，勿服之。
三、方证标准 （重点：腹胀满明显）
《伤寒论通解》第五十八 课：阳明病篇：里实证候
(二)：小承气汤(1)
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬 者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知 之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有 燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬， 后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水 者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也， 以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋 209)
• “死灰复燃”
• “其后发热者，必大便复硬而少也，以小 承气汤和之。”！
• 热邪衰七八，津液没恢复！
• “以小承气汤和之”
•
调和肠道！
“若不转失气者，此但初头硬、 后必溏，慎不可攻也。”
• 描述“不转失气”， • 表现“初头硬、后必溏”，
•
“慎不可攻”！
• “初头硬、后必溏”： • 平时 • 假象：恐有燥屎 • 多属太阴病，或者厥阴病！ • “寒性”便秘——“慎不可攻”！
• 《本草图经》：“九月、十月采者，为 壳”！
• 二、《沈括补笔谈》：“六朝以前，医方， 唯有枳实，无枳壳。后人用枳之小嫩者为 枳实，大者为枳壳。”
• “微寒” • 主阳明与厥阴、少阳， • 能泄能散
• 善治痰湿、瘀血、宿便（燥屎）中之郁热。 不显燥，不伤中。
• 必用生者
• 运神气！
• 2、厚朴二两，炙，去皮
• “初头硬”、攻下之法后果： • “攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，
与水则哕（yuě）。” • 太阴病或者厥阴病：寒饮 • 潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。
• “太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利， 时腹自痛。若下之，益甚。”
阳明病，谵语、发潮热、脉滑而 疾者，小承气汤主之。因与承气 汤一升，腹中转气者，更服一升。 若不转气者，勿更与之。明日又 不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。(宋
• “脉滑而疾”:
• 阳明病——“脉滑”
• “疾”：热邪非常盛
• “承气汤主之”：
•
先去热，防变。
“因与（小）承气汤一升，腹中 转气者，更服一升。”
• “燥屎”的试探法。
• “谵语、发潮热、脉滑而疾”
• “燥屎”？？——存在
• 结果：“与（小）承气汤一升”
•
“腹中转气”
• 如何处理？
•
“更服一升”！
• 如何治疗？ • 温真阳、养津液
小承气汤方证讲解
• 大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 • 枳实三枚，大者，炙
• 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。 分温二服。
• 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣 者，勿服之。
一、药证讲解
• 1、枳实三枚，大者，炙（约45克）
• 性味：酸、苦、辛，微寒。 • 《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆
少与小承气汤。”！
“若不大便六七日，恐有燥屎。 欲知之法，少与小承气汤。”
• 描述试探“燥屎”的方法！
• 试探法判断： • “欲知之法，少与小承气汤”！ • 注意：“少与”！ • 在总量上面，可能不会超过120毫升 • 一会喝一口、一会喝一口！这
• 更好把握！
•
会有那些情况？
“汤入腹中，转失气者，此有燥 屎也，乃可攻之，（与大承气 汤）。”
• 若不转失气者，此但初头硬、后必溏， 慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食 也，欲饮水者，与水则哕。
• “（大）”字删除！依据： • “大便微硬”
• 调胃承气汤！
• 重点：“热”
• “不硬者，不可与之。” • 考虑：白虎加人参汤！
• 截断之法——“阳明病、潮热”： • 调胃承气汤
• 不及时处理，任由继续下去，会如何？ • “若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，
苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五 脏，益气轻身。 • 《名医别录》：除胸胁痰癖，逐停水，破 结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气， 胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
• “枳壳”
• 一、《太平御览》：“吴普曰：枳实苦， 雷公酸无毒，李氏大寒，九月十月采，阴 干。”，
• 《名医别录》：“名医曰：生河内，九月 十月采，阴干。”
• 描述“小承气汤”试探“燥屎”，
• 临床关键：“转失气”！
• 修正条文：
• 阳明病，潮热、大便微硬者，可与 （大）承气汤。不硬者，不可与之。
• 若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之 法，少与小承气汤。
• 汤入腹中，转失气者，此有燥屎也， 乃可攻之，（与大承气汤）。其后发 热者，必大便复硬而少也，以小承气 汤和之。
• 描述患者“转失气者，此有燥屎”，需 “与大承气汤”！
• “失”——错体：“矢”。 • “转失气”： • 自觉腹中有东西在转动 • “失气” • 肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹
中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动， 与肠道摩擦，所以有痛感），
• 诊断：“燥屎”
• “大承气汤”——中病则止。但
• 性味：辛、苦，温。
• 《神农本草经》：主治中风伤寒，头痛， 寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。
• 《名医别录》：温中益气，消痰下气。疗 霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止， 泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。
• “浓扑”、“赤朴”！ • 主寒病，入太阴、厥阴 • 发散风寒湿邪 • 涌泄寒饮、瘀血 • “温中”之品，能“厚肠胃”！
214)
修正条文：
• “阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者， 小承气汤主之。
• 因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更 服一升。
• 若不转气者，勿更与之。明日又不大便， 脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与 承气汤也。”
• 描述：试探“燥屎”
• “不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也， 为难治”！
• 此处“谵语、脉滑而疾”： • “谵语”——邪热夹浊毒