实习协议
甲方（实习单位）：
地址：电话：
乙方（实习学生）：
地址：电话：
家长电话：鉴于甲方愿意为乙方学生提供实习机会，乙方希望通过甲方为其提供实习和就业机会，乙方愿意接受甲方的安排进行实习，经甲、乙双方友好协商，订立本协议如下：
一、实习岗位、期限
1. 双方同意乙方在年月日至年月日期间在甲方进行为期个月的实习；实习时间为每日时至时。
2.甲方安排乙方在部门岗位进行实习。
3.实习结束，若甲方愿意留用乙方学生，则甲方录用乙方为正式员工，并与其签订劳动合同。
二、各方的权利和义务
本协议各方在此同意和确认各方的权利和义务如下：
1.甲方的权利：
（1）可以根据其需要和乙方的工作能力对实习内容进行调整；（2）在实习期内根据乙方学生的表现，经和乙方友好协商后甲方有权决定是否提前终止对乙方提供的实习机会。
2.甲方的义务：
（1）按照本协议规定的时间和内容为乙方提供实习机会，所安排的工作应该符合法律的规定和不损害乙方的身心健康，并安排食宿；
（2）配合学校教学目标和要求，制定学生实习计划。有义务为乙方所在学校老师前往甲方实习单位对学生进行指导或管理提供方便，对乙方实习指导教师、学生到本单位的情况进行考核，提供实习的真实表现等信息；
（3）乙方学生严格遵守实习时间和甲方各项规章制度的情况下，给予乙方每月元的津贴。
（4）甲方为乙方学生购买实习生责任险；
（5）在学生实习期间，甲方应配合做好实习学生的管理工作，安排具有相应专业知识、技能或工作经验的人员对乙方实习学生进行指导和管理。在乙方实习结束时根据实习情况对乙方作出实习考核鉴定；
（6）加强对实习学生上岗前安全防护知识、岗位操作规程的培训，落实安全防护措施，预防发生伤亡事故；
（7）为乙方提供必要的劳动保护措施。乙方在甲方实习期间，如发生工伤事故，由甲方参照在职员工工伤事故处理办法处理，乙方所在学校负责配合做好学生、家长等各方工作。
（二）乙方的权利和义务
1.乙方的权利：
（1）有权在协议规定的实习时间按照甲方安排的内容参加实习；（2）享有劳动报酬和劳动保护的权利。
（3）学生在实习期间如发生工伤事故时有获得赔偿的权利；（4）如果甲方安排的工作内容违法或有损乙方身心健康，乙方有权在向甲方报告后终止在甲方的实习。
2.乙方的义务：
（1）学生在实习期间认真做好岗位的本职工作，培养独立工作能力，刻苦锻炼和提高自己的业务技能，在实习的实践中努力完成专业技能的实习任务；
（2）在实习期间，遵守甲方的有关工作时间、休假制度、考勤制度、行为准则、保密制度及任何其它甲方要求乙方遵守的工作规定；
（3）乙方应按时完成实习期间甲方交付的任务和工作；
（4）乙方应遵守甲方的操作规程，如有违反造成甲方财物损失，按甲方规定处理；
（5）遵守实习的相应管理规定和要求，与校内教师保持联系，按照实习的教学要求做好实习周记的填写、实习总结报告的撰写等相关工作，并接受实习单位和学校的考核；
（6）在签订本协议时，应该将此情况向学生说明并征得家长同意。
三、保密约定
协议双方都有义务为对方中的任何一方保守法律规定的相关
的秘密，尤其是要对甲方的经营管理和知识产权类信息进行保密，若有违反，依据相关法律处理。
四、协议的终止与解除
1.协议期满自然终止。
2.因协议期限届满以外的其他原因而造成协议提前终止时，甲、乙双方均应提前两周书面通知对方。
3.乙方学生违反本协议有关规定的，甲方可提前终止本协议，但应通知乙方并说明原因。
五、其它
其他未尽事宜由双方及时协商解决。
六、协议的生效
本协议一式二份，由甲方、乙方各执一份，经双方合法授权代表签署后生效。
本协议生效后，对甲、乙各方都具有同等法律的约束力。本协议是双方经过友好协商达成共识后同意签署的；任何一方对此协议内容进行任何修正或改动都是无效。如确要改动需经过双方书面确认后方始生效。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
甲方代表签字：乙方代表签字：
日期：年月日日期：年月日
实习、实训记录表(含现场实习图片)
注；内容包括在企业工作过程中实景照片或企业标识,企业产品等等的照片,体现自己真实实践的其他照片。可以A 4 打印黑白照片。
实习周记
记录时间_____ 主要工作地点_____ 主要工作岗位_____
注：内容包括实习内容，心得体会等。
实习鉴定表
实习报告
实习考核表
（用人单位考核表）
单位考核：
实习指导教师记录表
注：1.指导教师每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见
学生在校外实习安全协议书 甲方：吉林大学植物科学学院（以下简称甲方） 乙方：学生家长（以下简称乙方） 学生（以下简称乙方） 为了搞好学校学生外出实习工作，为学生就业打下良好的基础，加强毕业生实习期的安全管理工作十分重要。针对当前实习工作中的实际情况，经双方协议如下： 一、甲方责任 1、乙方在参加实习前，甲方要对乙方进行交通安全、生产实习安全等教育。 2、甲方要在实习期间派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，同时进一步对学生进行安全教育、管理。 二、乙方责任 1、乙方应积极接受实习的安全教育，在实习期间必须严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，不盲目擅动，不违规操作，确保安全。 ２、乙方在工作之余外出游玩必须征得实习单位领导的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；严禁酗酒、严禁与陌生人交往，严禁为贪图便宜跟流窜商贩做生意，以防上当受骗。 三、违约责任 1、学生在实习期内，由于客观原因造成的意外安全事故，学校将协助学生共同向有关方面追究责任，但学校不承担任何经济和法律责
任；因学生个人自主选择实习单位的，如出现安全问题由学生自己负责处理。 2、如果乙方因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。 3、乙方到达实习单位后，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得学校同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由学生本人承担。 四、其它约定 1、学生实习期指：学生自离校之日起至学生与用人单位正式签订劳务合同之日止。 2、学生正式与用人单位签订劳务合同后，其当事行为，均由学生负责。 3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。本协议一式两份，学校和学生各留一份，双方签字后生效。 学生签字：学生家长签字： 实习负责人签字：学校（盖章）：吉林大学植物科学学院学生家长（监护人）联系方式 年月日
合同编号：YT-FS-3294-14 实习教学基地共建协议书 (完整版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
实习教学基地共建协议书(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：_____学院地址：_____ 乙方：_____ 地址：_____ 甲方和乙方经过友好协商一致同意，乙方为_____ 学院实习教学基地共建单位。具体条款如下： 一、双方权利和义务 甲方： 1．要求实习师生在实习期间遵守乙方相关的规章 制度并采取必要的劳动保护措施，保证安全第一，圆 满完成实习教学计划。 2．尊重乙方的知识产权，严格遵守乙方的有关保 密制度。 3．为乙方优惠提供所需的技术和智力支持服务。 4．在符合国家高考招生规定的前提下，优先招收 乙方志愿报考_____学院的子弟。
5．根据乙方需要和双向选择的原则优先推荐优秀毕业生到乙方工作。 乙方： 1．提供有益于甲方实习师生实习的先进技术与相关资料。 2．按甲方需要选派相关的技术人员与甲方教师共同进行实习指导（由甲方为乙方指导实习的技术人员支付一定的指导费）。 3．对甲方实习学生的有关收费给予优惠。 4．积极创造条件使实习教学做到“产、学、研”相结合，产生经济效益和社会效益。 5．为实习师生实习期间的食宿、交通、卫生等工作生活条件提供便利。 二、协议合作年限 本协议书共一页一式三份（实习基地、教务处、院档案室各存一份），效力同等。自签字之日起生效，有效期为五年。 三、其它未尽事项
校外实习协议书 甲方（实习单位）：电话： 乙方（学生）：家长：电话： 丙方（学校）：电话： 为使学生更好地了解企业，了解实际生产，理论联系实际，完善知识结构，为以后的就业打下坚实的基础，也为企业的人才招聘提供便利，经甲、乙、丙三方友好协商，订立本协议如下： 一、实习期限 甲方同意乙方在 _______ 年—月—日至____________年—月—日期间在甲方进行实习。 二、各方的权利与义务 （一）甲方的权利与义务 1.甲方的权利： （1）根据需要和乙方的工作能力安排乙方相应的工作或对实习内容进行调整。 （2）若乙方在顶岗实习过程中有违法、违纪和违规行为，甲方应通知丙方，并有权提出中止乙方在甲方的实习。 2.甲方的义务： （1）按照本协议规定的时间和内容为乙方提供实习机会，所安排的工作应该符合法律的规定和不损害乙方的身心健康，并根据具体情况安排好乙方的食宿。 （2）根据乙方的实习工作和表现，给予乙方一定的实习津贴。提供安全防护。 （3）在实习期间，配合丙方做好乙方的管理工作，安排具有相应专业知识、技能或工作经验的人员对乙方实习进行管理和指导。 （4）甲方应乙方进行安全教育，加强安全防范措施，确保证乙方人身安全。乙方在实习期间发生工伤事故（因实习的原因发生的一切伤害）的，甲方应按照《工伤保险条例》等国家相关规定，参照对在职职工工伤事故处理的归责原则和赔偿标准等进行理赔及一切相关事宜。甲方不得以乙方系实习学
生、甲方与乙方没有劳动关系为由，拒绝承担依法应承担的工伤赔偿责任及其它责任。 乙方实习期间，在实习地遭受第三者伤害的，即便甲方对此伤害依法依约均不应承担责任，甲方也应积极协助乙方、乙方家长、丙方妥善处理。 （二）乙方的权利与义务 1. 乙方的权利：（1）在实习期间如发生工伤事故时有获得赔偿的权利。 （2）如果甲方安排的工作内容违法或有损乙方身心健康，乙方有权向甲方提出调整工作岗位或者工作内容，若甲方不能调整工作岗位或者工作内容，乙方有权在报告后终止在甲方的实习。 2. 乙方的义务： （1）在实习期间认真做好岗位的本职工作，培养独立工作能力，刻苦锻炼和提高自己的业务技能，在顶岗实习的实践中努力完成专业技能的学习任务。 （2）在实习期间，遵守甲方的有关工作时间、休假制度、考勤制度、行为准则、保密制度及其它甲方要求乙方遵守的公司规定。 （3）应按时完成实习期间甲方交付的任务和工作。 （4）遵守丙方关于实习的相应管理规定和要求，与校内指导教师保持联系，按照顶岗实习的教学要求完成《实习报告》及其他有关材料的写作、上交工作，并接甲方和丙方的考核。 （5）在签订本协议时，应该将本协议请家长过目并征得家长同意。 （三）丙方的权利与义务 1. 丙方的权利有权根据乙方在甲方顶岗实习过程中的表现和配合丙方指导及管理情况，对乙方的顶岗实习进行考核评价，决定乙方的相应课程学分或成绩。 2. 丙方的义务 （1）协助甲方做好宣传、组织报名工作，协助甲方与乙方进行“双向选择” 。优先推荐优秀学生到甲方就业，对甲方来丙方举办招聘活动给予优先安排和重点支持。 （2）做好乙方顶岗实习前的动员与培训工作，顶岗实习中的管理、检查、协调工作，顶岗实习后的考核和其他工作。 （3）定期安排校内指导教师到甲方进行指导和了解乙方的实习工作情况，加强与甲方指导教师的联系和沟通，协助甲方做好实习生的思想教育和指导工作。
学生校外综合实训安全协议书 甲方：杭州师范大学钱江学院（以下简称甲方） 乙方：学生（以下简称乙方） 学生顶岗综合实训是校企合作教育的重要环节，为切实加强学生实训期间的安全管理，确保实训工作安全有序进行，根据教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》和学院《学生校外综合实训安全管理规定》等文件精神，在安排顶岗综合实训前甲乙双方签订协议如下： 一、甲方责任 1、甲方在组织实训前，要对乙方进行交通安全、生产安全等教育，向学生宣讲实训过程中各项安全规定。 2、甲方要在实训期间选派教师了解学生实训情况，与实训单位进行协调沟通，同时进一步对学生进行安全教育、管理。 二、乙方责任 1、乙方要按照甲方教学计划和实训单位的要求从事顶岗综合实训，实训期间必须服从指导教师的工作安排和指导，努力提高职业素质和工作能力，积极争取就业机会。实训期间必须严格遵守甲方和实训单位的各种规章制度、安全操作规程，积极接受安全教育和管理，
加强工作、生活过程的安全意识和纪律，努力维护甲乙双方的声誉。 ２、乙方在工作之余外出必须征得带队教师的同意，并三人以上结伴而行，严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生；杜绝一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；避免与陌生人和流窜人员交往，以防上当受骗。 三、违约责任 1、乙方在实训期内，由于客观原因造成的意外安全事故，学校将协助乙方共同向有关方面追究责任，但学校不承担任何经济和法律责任；乙方个人自主选择实训单位的，如出现安全问题由乙方自己负责处理。 2、如果乙方因违反本协议以及学校、实训单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。 ３、乙方到达实训单位后，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请，征得带队老师的同意批准，并跟实训单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由学生本人承担。 四、其它约定 1、实训期为年月日至年月日，实训期满甲方根据实训学生的个人表现给出实训评定。 2、学生结束实训后，其行为均由学生负责。 3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。本协议一式两份，学院和学生各留一份，双方签字后生效。
在校大学生实习协议书完 整版 In the case of disputes between the two parties, the legitimate rights and interests of the partners should be protected. In the process of performing the contract, disputes should be submitted to arbitration. This paper is the main basis for restoring the cooperation scene. 【适用合作签约/约束责任/违约追究/维护权益等场景】 甲方：________________________ 乙方：________________________ 签订时间：________________________ 签订地点：________________________
在校大学生实习协议书完整版 下载说明：本协议资料适合用于需解决双方争议的场景下，维护合作方各自的合法权益，并在履行合同的过程中，双方当事人一旦发生争议，将争议提交仲裁或者诉讼，本文书即成为复原合作场景的主要依据。可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。 甲方(实习单位)： 乙方(学生)： 身份证号码： 丙方(学校)： 本着平等自愿、友好协商的原则，就在校大学生实习相关事宜达成如下协议： 一、实习期限、岗位 1.三方同意乙方在xx年xx月xx 日至xx年xx月xx日期间在甲方进行为期个月的实习。
校外实习实训协议书 甲方：XXXX有限公司 乙方：XXXX学院 为更好地贯彻理论联系实际的教育方针，走产学研结合、行业、企业、学校合作的办学道路，达到提高教学质量，培养学生实践技能的目的。本着相互需要、互惠互利的原则，经双方友好协商，达成如下合同： 一、根据乙方教学计划，选派学院_ _名学生到甲方实习，其中男生23名，女生6 名。时间自年月日至年月日。 二、实习内容：专业方向。具体内容见双方协商确定的当期实习大纲和实习计划。 三、乙方的学生可根据个人专业发展方向和就业需求以个人名义直接与甲方签订有关培训与就业协议。 四、双方的责任和义务： 甲方： 1、负责为乙方提供实训场所和必要的实训设施与环境。 2、在实训期间负责学生的在培训基地内的安全。 3、负责为乙方实习学生配备具备实训工程师资格的教学人员担任教师，并对实习、实训 的学生做出考核意见。 4、负责为乙方派遣的实习学生和所配备的相关管理人员提供适合的用餐和住宿环境,相 关费用自理。 5、负责依据双方协商形成的当期教学大纲和教学计划的要求为乙方实习学生足质足量 的提供教学和服务。 6、认真履行甲方与学生个人签订的培训与就业协议。 乙方： 1、教育实训学生遵守甲方的有关规章制度，加强对学生的安全教育。 2、应积极配合甲方做学生思想工作，并给予必要的实训前的咨询、讲座场地等支持。 3、检查并监督甲方与学生个人签订的培训与就业协议的履行情况。 五、组织机构：双方分别指定主管负责人负责此项目实施工作，在本协议有效期内负责具 体联络工作。
六、保密协定： 1、乙方应对本项目涉及的商业和知识产权等机密进行保密。 2、乙方督促实习学生应遵守乙方的保密规定，不得以任何方式泄露甲方的保密信息。 3、乙方及其学生只能将甲、乙双方书面同意的属于甲方知识产权的相关技术信息及资料用 于毕业设计与论文方面，不能将其用于其他任何用途。 七、合同的变更、解除 1、订立本合同所依据的法律、行政法规、规章制度发生变化，本合同应变更相关内容。 2、订立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的，经甲乙双方协商 同意，可以变更本合同相关内容。 3、经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。 八、本合同争议处理 因履行本合同而发生的争议，当事人双方应本着平等、互谅的精神进行协商解决。协议不成的按有关法律程序进行解决。 九、其他： 本合同中的未尽事宜，由双方协商解决。 本合同一式四份，双方各执两份，合同经双方授权代表共同签字盖章后生效。 甲方：XXXXXX有限公司 地址：XXXXXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXX； 联系人： 授权代表（签章）： 签署日期：年月日 乙方：XXXXXXXXXX 地址： 联系电话： 联系人： 授权代表（签章）： 签署日期：年月日
学生在校外实习安全协议书 甲方：（以下简称甲方） 乙方：学生家长_______________ （以下简称乙方） 学生_________________ （以下简称乙方） 为了做好本校学生外出实习工作，为学生就业打下良好的基础，加强毕业生实习期的安全管理工作，针对当前实习工作中的实际情况，经双方协议制定《学生在校外实习安全协议书》，内容如下： 一、甲方责任 1、乙方在参加实习前，甲方要对乙方进行交通安全、生产实习安全等教育。 2、甲方要在实习期间派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，同时进一步对学生进行安全教育、管理。 二、乙方责任 1、乙方应积极接受实习的安全教育，在实习期间必须严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在指导老师（师 傅）指导之下工作，不盲目擅动，不违规操作，确保安全。 2、乙方在工作之余外出游玩必须征得实习单位领导的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；严禁酗酒、严禁与陌生人交往，严禁为贪图便宜跟流窜商贩做生意，以防上当受骗。 三、违约责任 1、学生在实习期内，由于客观原因造成的意外安全事故，学校将协助学生共同向有关方面追究责任，但学校不承担任何经济和法律责
任；因学生个人自主选择实习单位的，如出现安全问题由学生自己负责处理。 2、如果乙方因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。 3、乙方到达实习单位后，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得学校同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由学生本人承担。 四、其它约定 1、学生实习期指：学生自离校之日起至学生与用人单位正式签订劳务合同之日止。 2、学生正式与用人单位签订劳务合同后，其当事行为，均由学生负责。 3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。本协议一式两份，学校和学生各留一份，双方签字后生效。 学生签字：学生家长签字： 实习负责人签字：学校（盖章）： 学生家长（监护人）联系方式 年月日 精选合同
校外实训基地合作协议书 甲方：德江县惠民职业培训学校 乙方： 为大力发展职业教育，实施以职业技能培养为中心的教学模式，为企业培养既有良好职业素质又有熟悉职业技能的应用人才，积极开展订单式培养，建立“产、学、研”相结合的长效机制，甲乙双方本着互惠互利的原则，共建良好的校企合作关系，经双方友好协商，决定建立“德江县惠民职业培训学校实训基地”，具体意向如下： 一、合作总则 甲方所属专业根据教学计划和实训教学大纲的要求，在不影响乙方正常经营的前提下，安排学生到乙方实训。乙方根据甲方实训的内容和项目、课题给予及时安排，并派专业人员负责实训教学组织、管理和协调工作。 二、责任和义务 （—）甲方 1、根据乙方的实际情况和要求，提供信息服务、技术援助和项目合作研究。 2、确定基地名称，制作牌匾。同意乙方以此基地的名义在媒体上进行相关的宣传报道，扩大企业知名度。 3、根据专业教学计划和实训教学大纲要求，初步确定每次实训的时间、内
容、人数和要求，提前与乙方联系，与乙方共同制定具体实施计划。 4、委派专人参与实训教学及管理、质量监督和实训考核工作。 5、负责管理实训教学期间学生的日常行政事务。 6、教育实训学生严格遵守乙方的各项管理制度和劳动制度。 （二）乙方 1、充分利用企业的行业优势和影响，根据自身需要与乙方进行项目合作研究，并对双方成果进行推广。 2、按照双方共同制定的实训教学实施计划，结合本单位实际情况，合理安排实训课程、指导实训过程，培养学生实际操作能力和职业素质。 3、提供实训教学所必需的设备、场地等。 4、对实训学生的实习成绩进行全面的评价和考核。 5、乙方的专业技术人员（实训辅导技师）有义务指导学生遵守有关安全生产操作规程，并监督学生规范地操作或使用乙方的机器设备。 三、合作时间 1、合作时间为年，自起止。 2、合作期满如果决定继续合作，则另行协议。 四、实训费用 1、实训教学工作所产生的行政费用由甲方承担。 2、实训教学工作所产生的企业效益增加部分，可用来冲抵实训教学工作所产生的企业经营成本增加部分。 3、乙方参与实训教学工作人员的劳务费用协商解决。 五、其它
YOUR LOGO 如有logo可在此插入合同书—CONTRACT TEMPLATE— 精诚合作携手共赢 Sincere Cooperation And Win-Win Cooperation
学生自主实习协议书(正式版) The Purpose Of This Document Is T o Clarify The Civil Relationship Between The Parties Or Both Parties. After Reaching An Agreement Through Mutual Consultation, This Document Is Hereby Prepared 注意事项：此协议书文件主要为明确当事人或当事双方之间的民事关系，同时保障各自的合法权益，经共同协商达成一致意见后特此编制，文件下载即可修改，可根据实际情况套用。 范本一 经协商，_______________院(系)______________专业_______级__________学生自主联系_________作为本次实习单位，实习期间，应自觉遵守学院实习管理规定，完成实习任务。现根据有关法律规定，结合我院实际，特与学生及其家长(或监护人)就自主实习期间安全责任协议如下： 学生及其家长(或监护人)郑重承诺，在自主实习期间严格遵守如下安全承诺： 一、自觉遵守法律法规，不利用网络从事危害国家安全;不参加任何非法集会活动;不浏览非法网页;不参与赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等违法违纪行为。
二、严格遵循学校实践教学课程操作规程，外出自主实习期间严格遵守安全制度和条例。 三、不随意将自己的信息告诉陌生人，不轻信网络朋友，不贪图意外之财，不参与传销组织。 四、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。 五、每周定期保持与班主任、辅导员联系，变更联系方式应及时通知班主任、辅导员。 六、积极主动与毕业论文指导老师联系，认真执行导师的论文指导安排，否则论文答辩不通过，后果自负。 七、学生家长应主动监督并督促学生注意安全，认真完成毕业论文。 已阅读上述承诺，外出自主实习期间一切安全责任和后果由学生及其家长(或监护人)承担。 本协议经双方签字盖章后生效，有效期自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。期满自行作废。
学生实习安全协议书 学生实习安全协议书 为积极预防、妥善处理在校外参加实习学生的伤害事故，保护学生、学校、企业的合法权益，根据《中华人民共和国职业教育法》、《安全生产法》、《侵权责任法》，参照《学生伤害事故处理办法》和其他相关法律、行政法规，订立本协议。 第一条协议主体 甲方：炎陵县职业技术学校 乙方：炎陵县职业技术学校（96）班实习学生 丙方：炎陵县恒通汽车维修公司 第二条甲方权利与义务 （一）甲方应在实习前做好实习学生安全教育，教育学生遵纪守法，遵守实习单位安全生产操作规程，树立安全意识。 （二）甲方有权取消未接受实习安全教育或未签实习安全协议学 生的实习资格。 第三条乙方（学生）责任 一、下列情形下发生的造成学生人身伤害的事故，学校、实习
单位行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定： （一）在学生自行离开实习场地、离校、返校途中发生的； （二）在学生未履行请假手续自行外出或者擅自离校、离开实习场地期间发生的； （三）在节假日或者假期，实习单位又未作实习安排时间以外发生的； （四）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生； （五）未在学校指定的地点食宿或未经学校同意擅自在其它地点食宿造成意外的； （六）其他在学校管理职责范围外发生的。 二、学生或者学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任： （一）学生违反法律法规的规定、社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的； （二）学生行为具有危险性，学校、教师、实习单位已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的；
甲方(实习单位)名称： 法定代表人： 地址： 乙方(实习生)姓名：年龄： 性别：民族： 身份证号码：户籍所在地： 现住址：学生所在学校： 所学专业：毕业时间： 在劳动保障行政部门的备案号： 根据民法通则、劳动法及有关规定，甲乙双方在平等自愿的基础上签订本协议。 第一条协议期限 本协议自年月日起至年月日止。 第二条实习岗位 乙方本人确认为在校学生身份，与甲方无任何劳动关系，甲方按乙方实习内容及要求，安排在岗位实习，乙方应按学校的教学内容及实习要求，努力完成实习任务。 第三条实习报酬或实习补助 甲方应给与乙方实习期间的报酬或实习补贴。具体支付办法和标准协商约定为：月工资标准元人民币（大写：）。其他绩效考核随个人当月业绩完成情况由甲方确定。
第四条工作时间及休息休假 (一)甲方实行平均每日不超过八小时，平均每周不超过四十小时的工作时间。 (二)甲方保证乙方按国家和本市有关规定享受各种休息、休假。 (三)甲乙双方的具体约定：根据乙方对工资的需求可以延长工作时间。 第五条保险福利待遇 因乙方的在校学生身份，甲方无需为乙方缴纳各项社会保险，如发生工伤事故，按国家及地方相关政策规定执行。 第六条劳动保护和劳动条件 (一)在实习期间甲方应根据国家及本市有关规定为乙方提供劳动安全卫生的实习条件，为乙方配备必须的劳动防护用品。 (二)甲方应对乙方进行安全教育和岗位技能培训，实习学生不得从事特种作业。 (三)甲方不得安排18周岁以下的学生从事矿山井下、有毒、有害国家规定的第四级体力劳动强度和其他禁忌从事的工作。 (四)甲方不得安排女实习生在经期从事高温、低温、冷水作业和国家规定的第三级体力劳动强度的工作。 (五)乙方在实习工作过程中应严格遵守劳动安全卫生规程和操作规程，有权拒绝违章指挥，对甲方及其管理人员漠视人身安全和健康的行为有权拒绝执行、检举或控告。 第七条劳动纪律 (一)甲方有权按照国家及本市的有关规定及企业的规章制度对乙方实行管理。 (二)乙方应遵守甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律，保守甲方的商业秘密。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 学生校外实习协议 甲方：__________________________________ （单位/公司） 乙方：__________________________________ （学校） 为明确实习学生与实习单位的责任与义务，根据国家有关法律、法规，本着 平等自愿的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议。 一、实习期限及工作时间 乙方_________ ■名学生到甲方实习，实习时间自___________ 年________ 月_______ 日起至_________ 年 ______ 月_______ 日止。 甲方根据相关法律法规及本单位规章制度，合理安排实习学生的实习工作时间。 二、实习岗位 甲方根据实际情况和工作需要，在尊重学生专业性质的条件下，合理安排实习学生的工作岗位。 三、甲方的权利和义务 1 ?协同乙方根据培养方案并结合生产实际制订学生实习计划，明确实习任务和安排。 2.指定责任心强、专业技术水平高的人员担任辅导老师，与乙方共同做好学生实习期间的管理工作。 3?进行职业道德培训，岗位操作规程培训和安全防护知识培训等教育。 4.学生依法享受劳动保护，不得安排学生从事易对人体造成伤害或危险的特殊行业或专业的劳动及违法活动。 5?发给学生相应的劳动保护用品，落实安全防范措施。 6?对学生违反《安全生产法》和《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规
定》，行为故意造成的自身人身伤害事故不负责任。 7?实习学生患职业病、工伤事故的按《工伤保险条例》规定执行。有关劳动保护的其他内容参照劳动法的有关规定执行。 8?学生在实习期间有下列行为之一者，有权进行处理和清退： (1)违反国家法律的； (2)因病治疗15天以上的； (3)给甲方造成经济损失或造成不良影响的； (4)不能完成安排的实习内容或实习态度不端正，经教育后仍不改正的。 9?实习结束，对学生在实习期间的表现进行考核，给出成绩和评语。 四、乙方的权利和义务 1?制订学生实习计划和实习指导书，承担学生实习管理和指导工作。 2?对学生进行实习安全教育。发放《实习安全告知书》，与学生签订《实习安全协议书》，实习审定和办理实习保险。 3.统一组织、协调学生到甲方实习，并告知和监督学生生认真遵守执行以下各项要求： (1)实习期间，严格遵守《安全生产法》、《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《实习安全协议书》规定。 (2)如无特殊原因，不得中途无故中止实习。如确需提前终止实习的，须出具书面申请，并经甲方和乙方审批同意后方可离开。擅自离开实习地点，发生的一切后果由本人自负。 (3)学生在实习期间，应提高安全意识，注意人身安全，严格遵守企业安全生产的管理规定，对由于违规操作等个人原因发生安全事故的，实习学生承担事故的相应责任。 (4)实习学生要尊重辅导老师，服从分配和管理，认真工作，努力完成实习任务；积极主动与学校、专业老师及家长保持联系，并按要求完成实习报告。 (5)实习学生要发扬团队精神，建立良好的人际关系，遵守企业各项规章制度，保守企业秘密，自觉维护企业形象和声誉。 (6)学生在实习期间，如发生意外伤害事故，按照《学生伤害事故处理办法》的规定及有关法律法规处理。
校外实习实训基地协议书 甲方： 乙方： 为全面推进校、企间的“产、学、研”合作，双方本着互惠互利、优势互补、共同发展的原则，就建立实习、实训基地和人才培训、技术合作事宜达成如下协议。 一、甲方的责任与义务 1、负责制定实习、实训大纲，安排实习、实训指导老师，提前三个月提出实习实训计划，并于实习、实训前一个月提供实习、实训学生名单； 2、负责实习、实训学生的政治思想教育和安全教育，要求学生遵守乙方的保密制度、安全制度和其它相关规章制度； 3、派遣责任心强的教师带队指导实习、实训。 4、实习、实训师生要严格遵守乙方的保密制度； 5、优先为乙方提供有关专业信息、技术咨询，并开展技术协作； 6、为乙方在职人员的继续教育提供帮助和方便； 7、根据乙方需要，优先并择优推荐毕业生； 8、对乙方符合“双师型”教师要求的技术人员、管理人员，优先聘请作为兼职教师，参与教学活动； 9、优先向乙方转让甲方取得的科研成果； 二、乙方的责任与义务 1、为甲方相关专业学生提供实习条件； 2、对到乙方实习、实训的学生进行必要的安全及行业纪律教育，对违反有关规章制度的学生有权终止其实习、实训活动； 3、安排思想政治素质好、实践经验丰富、有一定业务水平的人员指导学生实习、实训及参与实习、实训考核评议工作； 4、提供实习、实训必须的技术资料和样品； 5、为教师和学生的生活（如就餐、住宿等）提供方便； 6、推荐专业技术人员作为甲方的兼职教师参与甲方的实践性教学工作。
三、其它 1、甲乙双方可在实习、实训基地合作的基础上，不断探索新的校企合作形式，在条件成熟时形成产、学、研战略联盟，实现教学、生产、科研全面合作； 2、本协议自签定之日起生效，有效期为年； 3、本协议一式四份，甲、乙双方各执二份；本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。 4、未尽事宜和执行过程中出现的新问题，双方友好协商解决。 甲方代表签字：乙方代表签字： 单位公章：单位公章： 2019年月日
实习协议书 甲方（实习接收单位）： 乙方（实习人员）： 身份证号码：联系电话： 根据实习人员（以下简称乙方）个人意愿，本着提高乙方的社会实践技能，促进就业，经乙方个人自愿申请，实习单位（以下简称甲方）同意接收乙方在企业进行实习。为明确甲乙双方的责任与义务，根据国家有关法律法规，本着平等自愿的原则，经甲乙双方协商一致，签订本实习协议，双方约定如下： 一、实习期限 乙方在甲方实习期自年月日起，至年月日止。 二、实习岗位 甲方根据乙方的实际情况和企业工作需要，安排乙方到， 岗位实习。 三、实习津贴 甲方按照企业现行规章制度以及乙方在实习期间的具体实习情况，予以发放实习津贴 元/月。 四、甲方权责 1、甲方安排乙方到指定岗位进行定向实习，甲方需为乙方提供实习场地及实习指导。 2、甲方需为乙方提供安全卫生的工作环境和必要的劳动保护。 3、甲方须按时足额发放协议约定的实习津贴给乙方。 4、实习期满时，甲方对乙方在实习期间的表现做出实习鉴定。如有需要，应将实习情况如实反映给乙方工作接收单位。 五、乙方权责
1、乙方人身安全责任的主体是乙方本人，实习期间，乙方应积极全面遵守和履行国家法律法规，严格遵守甲方规章制度、安全生产条例、部门及行业的规定以及其他安全生产防范注意事项。乙方在实习期间（含来去单位实习途中）发生意外伤害、人身损害、重大疾病等情况，则按法律规定由乙方自行承担全部责任，甲方不承担任何责任。 2、乙方要自觉遵守国家的各项法律规定及甲方规章制度，并服从甲方的管理和工作安排，接受实习单位的考核，尊重实习单位的领导和职工，不能做有损实习单位利益和形象的事情。 3、乙方在实习期间，因个人行为失误，造成企业财物损失的，乙方应按损失财物原价金额进行赔偿。 六、协议解除 1、乙方在本协议履行期间可以在说明原因的情况下向甲方提出终止实习合同，但必须至少提前7天通知甲方，并作好工作交接，否则应承担相应责任。 2、本实习协议约定实习期满，甲方在为乙方履行实习津贴支付手续后，本协议自动解除。 3、在实习期间，如发生乙方严重违反甲方规章制度、不服从甲方管理、不能胜任甲方安排的实习岗位工作、未经允许擅自离开实习岗位、因个人原因对企业财物或企业形象造成损失、未与甲方协商一致的情况下擅自停止实习等任意一项情况发生，甲方有权提前终止执行与乙方的实习协议，并根据具体情况追究乙方相应责任。 七、甲乙双方其他约定 1、本协议一经签订，甲乙双方必须严格遵守，任何一方不得单方修改，否则无效。本协议未尽事宜，双方应本着平等协商的原则解决。 2、乙方在自愿申请的基础上在企业实习，本协议具体内容甲方已全部告之乙方，乙方对协议具体内容已详细了解，乙方没有异议，协议签订为乙方真实意图的体现。 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份。经甲乙双方签字后生效。 甲方签章：乙方签章： 日期：年月日日期：年月日
附件2： 校外实习基地协议书 根据高职院校学生培养目标及要求，为加强实践性教学环节，提高学生的认知能力，本着友好相处，资源共享，优势互补，相互协作，互惠互利，共同发展的原则，甲、乙双方共同建设“长江工程职业技术学院专业教学实习基地”，兹拟定如下协议： 第一条协议双方 甲方：长江工程职业技术学院 乙方： 第二条甲方职责 1、发挥学校人才优势，甲方为乙方提供技术支持和服务，为乙方培训员工、讲授相关专业理论知识，向乙方推荐优秀毕业生。 2、学生实习期间，甲方带队老师和实习指导教师负责学生实习指导，负责学生思想政治、组织纪律、道德诚信、安全教育，配合乙方搞好专业教育和日常管理以及其它相关工作。 3、在实习前甲方向乙方提交实习计划（如学生人数、专业、实习时间、实习项目和实习大纲等）。 4、按标准支付乙方实习期间的实习和管理费用。 第三条乙方职责 1、在不影响乙方正常工作的情况下，乙方接收甲方学生实习，并提供实习必要的条件和便利，协助甲方完成实习教学任务。 2、根据甲方实习计划和要求，乙方做好实习方案与安排，经双方协商确定后执行。
3、在实习期间，乙方派出责任心强、有实践经验的专业技术人员和管理人员担任实习指导教师，配合甲方对实习学生进行安全管理和纪律监督。 4、实习结束后，乙方如实提供学生实习期间的表现的说明材料，协助甲方对实习学生做出实习鉴定，以便考核。 5、甲方制作并在乙方适当位置挂“长江工程职业技术学院XXXX专业教学实习基地”牌匾，协议执行期间乙方不得随意摘牌。 第四条其他 1、其它未尽事宜，经双方协商解决。 2、本协议一式两份，经双方签字盖章后生效，甲、乙双方各执一份。 3、本协议书有效期限：从年月日至年月日。甲方：长江工程职业技术学院甲方代表： 乙方：乙方代表： 年月日 . .
校外实习安全协议书 这是一篇由网络搜集整理的关于校外实习安全协议书模板的文档，希望对你能有帮助。 校外实习安全协议书模板[1] 为了确保实习能够顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，根据实习期间安全的相关规定，特签订如下安全协议。 第一条：协议主体 甲方： 乙方：身份证号码： 第二条：甲方权利与义务 1.甲方负责对实习学生进行安全教育。 2.甲方有权取消未经安全教育或未签安全协议同学的实习资格。 第三条：乙方权利与义务 1.乙方应积极接受实习的安全教育，认真学习各项工程操作规程、安全条例及安全措施等教学文件。 2.严格遵守实习单位的安全制度和安全条例，在实习期间出现安全事故及问题，由乙方自行负责。 3.严格遵守实习单位的纪律和规定。 第四条：甲、乙方的责任范围 如果乙方因违反安全制度、安全条例、操作规程或因其他学生自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
第五条：协议期限为：年月日至年月日 甲方(盖章)：乙方(签字)： 时间：时间： 校外实习安全协议书模板[2] 甲方：(以下简称甲方) 乙方：(以下简称乙方) 为加强实习人员学习期的安全管理工作，根据国家法律法规及企业实际情况，经双方平等协商一致，达成协议如下： 一、甲方责任 1、在上岗实习前，甲方对乙方进行应有的安全教育培训，并提出具体安全要求。 2、甲方应将有关危险因素和注意事项向乙方讲解交代清楚，安排乙方人员协助工作时甲方承担监护人之责，但甲方不得安排乙方人员从事任何违反安全规程的作业。 二、乙方责任 1、乙方应积极接受实习前的安全教育，在实习期间必须严格遵守厂规厂纪及各种规章制度，未经同意不得随意进入实习岗位以外工作区域、未经允许不得触动任何设备。 2、乙方应按要求佩戴劳动保护品，服从甲方的领导和安排，尊重师傅，协助甲方做一些力所能及的工作。 3、乙方在工作之余的`安全问题全部由乙方自身负责。 三、违约责任
校企合作共建校外实习实训基地协议书 甲方： 乙方： 为大力贯彻国家教育部等五部委共同颁发的《职业学校学生实习管理规定》的精神，落实工学结合、校企合作的办学方向，经甲、乙双方民主协商达成共建校外实习实训基地协议如下： 一、乙方为甲方相关专业的学生及专业教师提供两个月到企业生产一线实习实训的机会和实践指导，实践主要内容包括：1．认识实践一一感性认识、现场考察、了解企业生产组织方式、工艺流程、产业发展趋势等基本情况． 2．操作实践一一上岗演练、熟悉操作规程、参与产品开发和技术改造、应用新知识、新技能、新工艺、新方法． 3.综合实践一一熟悉企业相关岗位的职业道德规范、岗位职责、了解企业文化和用人标准以及各项管理制度等． 二、甲方每年派出专业教师及与乙方提供岗位相对应专业的学生到乙方参加生产一线的实习实践（不少于两个月）．并履行以下义务：1教师的义务： （1）全面熟悉、了解企业的各个生产环节，深入企业考察，了解企业需求和发展状况，为深化教学改革提供依据。 （2）学习所教专业在生产实践中应用的新知识、新技能、新工艺、新方法，完成生产实践的各项主要内容．结合实践解决教学中的疑难问题，丰富和完善自己的教学内容，全面提高教师的专业技能和
综合素质。 （3）结合生产实践，不断完善教学方案，改进教学方法，开发校本教材，加强实践教学环节，提高技能型人才培养质量．（4）加强对学生道德品质的培养，对学生进行职业行为习惯训练，提高学生质量意识、安全意识和自觉遵守各项规章制度的意识。 2.学生的义务： （1）深入企业了解、认识生产实践环节和生产流程，学习掌握在书本中了解不到的鲜活知识。感受企业文化，了解企业职业道德标准。 （2）参与企业生产实践，提高动手操作能力，为塑造技能型人才奠定基础。 （3）了解企业职业道德规范，培养良好的职业行为习惯，遵守企业各项管理制度。 甲方：中等专业学校乙方：有限公司 签名：（盖章）签名：（盖章） 年月日年月日
学生校外实习协议 甲方：（单位/公司） 乙方：（学校） 为明确实习学生与实习单位的责任与义务，根据国家有关法律、法规，本着平等自愿的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议。 一、实习期限及工作时间 乙方_________名学生到甲方实习，实习时间自_________年_______月_______日起至_________年_______月_______日止。 甲方根据相关法律法规及本单位规章制度，合理安排实习学生的实习工作时间。 二、实习岗位 甲方根据实际情况和工作需要，在尊重学生专业性质的条件下，合理安排实习学生的工作岗位。 三、甲方的权利和义务 1．协同乙方根据培养方案并结合生产实际制订学生实习计划，明确实习任务和安排。 2．指定责任心强、专业技术水平高的人员担任辅导老师，与乙方共同做好学生实习期间的管理工作。 3．进行职业道德培训，岗位操作规程培训和安全防护知识培训等教育。 4．学生依法享受劳动保护，不得安排学生从事易对人体造成伤害或危险的特殊行业或专业的劳动及违法活动。 5．发给学生相应的劳动保护用品，落实安全防范措施。 6．对学生违反《安全生产法》和《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》，行为故意造成的自身人身伤害事故不负责任。 7．实习学生患职业病、工伤事故的按《工伤保险条例》规定执行。有关劳动保护的其他内容参照劳动法的有关规定执行。 8．学生在实习期间有下列行为之一者，有权进行处理和清退：
（1）违反国家法律的； （2）因病治疗15天以上的； （3）给甲方造成经济损失或造成不良影响的； （4）不能完成安排的实习内容或实习态度不端正，经教育后仍不改正的。 9．实习结束，对学生在实习期间的表现进行考核，给出成绩和评语。 四、乙方的权利和义务 1．制订学生实习计划和实习指导书，承担学生实习管理和指导工作。 2．对学生进行实习安全教育。发放《实习安全告知书》，与学生签订《实习安全协议书》，实习审定和办理实习保险。 3．统一组织、协调学生到甲方实习，并告知和监督学生生认真遵守执行以下各项要求： （1）实习期间，严格遵守《安全生产法》、《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《实习安全协议书》规定。 （2）如无特殊原因，不得中途无故中止实习。如确需提前终止实习的，须出具书面申请，并经甲方和乙方审批同意后方可离开。擅自离开实习地点，发生的一切后果由本人自负。 （3）学生在实习期间，应提高安全意识，注意人身安全，严格遵守企业安全生产的管理规定，对由于违规操作等个人原因发生安全事故的，实习学生承担事故的相应责任。 （4）实习学生要尊重辅导老师，服从分配和管理，认真工作，努力完成实习任务；积极主动与学校、专业老师及家长保持联系，并按要求完成实习报告。 （5）实习学生要发扬团队精神，建立良好的人际关系，遵守企业各项规章制度，保守企业秘密，自觉维护企业形象和声誉。 （6）学生在实习期间，如发生意外伤害事故，按照《学生伤害事故处理办法》的规定及有关法律法规处理。 4．对学生实习期间遇到和发生的有关问题，应及时进行教育、协调和处理。 五、协议解除 在本协议履行期间，甲乙双方可以在说明原因的情况下向对方提出终止实习协议，但必须提前7天通知甲方，并作好工作交接，否则应承担相关责任。
学生实习实训安全承诺书 因个人原因，本人将前往单位进行实习/实训。在此，本人承诺遵守以下有关规定： 1.实习/实训期间，我将严格遵守学校、学院和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。 2.服从实习/实训单位领导、任课教师、指导老师和学校的管理，严格遵守校规校纪、法规法纪，明确实习目的，端正实习态度，不图小利，多听、多干、多学、多思、少说，积极、努力、认真、主动地完成实习/实训任务。 3.实习/实训期间的工作时间按有关行业规定执行。严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。病、事假按规定执行并严格履行请假制度。 4.自尊、自爱、自强。与实习/实训单位员工、其他实习/实训生保持良好的工作关系。 5.穿着打扮符合实习/实训单位对员工仪表仪容的要求并符合学生身份。 6.保持与学校及任课教师、指导教师的联系。以QQ群或电子信箱等形式至少3天以内与辅导员老师联系一次。 7.注意交通及人身安全。严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。注意饮食卫生，防止事故、疾病，加强身体素质锻炼。 8.遵守国家法律法规，明辨是非。如遇不明确事项，及时请示学校或实习/实训单位领导。 9.本人和家长要与实习/实训单位协商在实习/实训期间为自己购买意外伤害险等相关险种，如协商不成，则由本人自行购买意外伤害险等相关险种。 10．如果本人因违反本协议以及学校、实习/实训单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由本人承担全部责任。 承诺人（签名）： 年月日： 本人联系方式： 如联系不上本人，请与（系本人）联系，联系方式：