第七节胸部【教学基本要求】（1）掌握视、触、叩、听四种基本方法在检查胸廓、肺部时的应用（2）通过相互检查，能掌握正常人胸廓及肺部的检查方法和正常体征（3）通过临床实习，掌握常见的肺部异常体征及其临床意义（4）掌握正常心尖搏动及其变化的临床意义（5）掌握心前区各部位触诊方法及震颤的临床意义（6）掌握心浊音界的叩诊、能比较正确叩出心界（7）掌握第一心音、第二心音的产生机制、鉴别要点，并理解心音异常的临床意义（8）理解心脏杂音的产生机制并掌握其听诊要点，能辨别收缩期与舒张期杂音，理解各瓣膜区杂音的临床意义（9）理解常见心律失常听诊特点（心动过速、心动过缓、早搏、房颤）（10）理解心功能分级重点：（1）视、触、叩、听四种基本方法在检查胸廓、肺部时的应用（2）正常人胸廓及肺部的检查方法和正常体征（3）常见的肺部异常体征及其临床意义（4）正常心尖搏动及其变化的临床意义（5）心前区各部位触诊方法及震颤的临床意义（6）心浊音界的叩诊、能比较正确叩出心界（7）第一心音、第二心音的产生机制、鉴别要点，并理解心音异常的临床意义（8）心脏杂音的产生机制并掌握其听诊要点，能辨别收缩期与舒张期杂音，理解各瓣膜区杂音的临床意义（9）常见心律失常听诊特点（心动过速、心动过缓、早搏、房颤）（10）心功能分级胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。

胸部检查应在安静、温暖和光线充足的环境中进行，患者取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸廓。

检查时自上向下，先前后背，两侧对比，按视、触、叩、听的顺序进行。

一、胸部的体表标志胸部的体表标志在胸部检查时用于标记正常胸部脏器的位置和轮廓，也用于描述异常体征的部位和范围。

（一）骨骼标志1、胸骨角（sternal angle）又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处的突起，两侧与左右第二肋软骨相连接，为前胸壁计数肋骨的重要标志。

2、剑突（xiphoid process）位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与胸骨体相连接。

3、腹上角（epigastric angle）为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。

又称胸骨下角。

正常约70°～110°，其后为肝左叶、胃及胰腺所在区域。

4、肋间隙（intercostal space）为两肋之间的空隙，用以标记病变的水平位置。

第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙，第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙，其余依此类推，大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第一对肋骨前部因与锁骨相重叠，常未能触到。

5、肩胛骨（scapula）位于后胸壁脊柱两侧第2～8肋骨间。

肩胛骨的最下端称肩胛下角，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第七肋水平或第七肋间隙。

此为后胸部计数肋骨的标志。

6、脊柱棘突（spinous process）为后正中线的标志，位于颈根部的第七颈椎棘突最为突出，其下即为第一胸椎，常以此处作为计数胸椎的标志。

7、肋脊角（costalspinal angle）为第12肋骨与脊柱形成夹角，其前方为肾和上输尿管所在区域。

（附图）（二）自然陷窝1、胸骨上窝（suprasternal fossa）为胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后正中。

2、锁骨上、下窝（supraclavicular fossa，infraclavicular fossa）为分别位于左、右锁骨上方和下方的凹陷。

3、腋窝（axillary fossa）为左、右侧上肢内侧与胸壁相连的凹陷。

4、肩胛上区（suprascapular region）为左右肩胛岗上方的区域，其外上界为斜方肌上缘。

5、肩胛下区（infrascapular region）为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域，以后正中线为界，分左右两部分。

6、肩胛间区（interscapular region）为两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将其分为左右两部分。

（三）人工划线和分区1、前正中线（anterior midline）为通过胸骨正中的垂线。

2、锁骨中线（midclavicular line）为通过左右锁骨连线中点的垂线。

3、胸骨线（sternal line）为沿左胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。

4、胸骨旁线（parasternal line）为通过胸骨线和锁骨中线中间向下的垂直线。

5、腋前线（anterior line）为通过左右腋窝前皱壁沿前胸壁向下的垂线。

6、腋后线（posterior line）为通过左右腋窝后皱壁沿后胸壁向下的垂线。

7、腋中线（midaxillary line）为自左右腋窝顶端于腋前、后线之间向下的垂线。

8、后正中线（posterior median line）为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂线。

9、肩胛线（scapular line）为两上臂自然下垂时通过左右肩胛下角的垂线。

二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁（chest wall）检查主要通过视诊和触诊进行1、静脉正常胸壁无静脉显露。

当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，胸壁静脉可充盈或曲张。

上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上。

2、皮下气肿：气管、肺或胸膜破裂后气体逸至皮下。

用手按压皮有捻发感或握雪感。

3、胸壁压痛正常人无。

肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋间神经炎者，胸壁受累局部可有压痛。

骨髓异常增生者，胸骨下端可有压痛和扣击痛，见于白血病患者。

（二）胸廓（thorax）正常人胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。

成人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约1：1.5，小儿和老年人胸廓前后径与左右径接近或稍小，呈圆柱形。

1、扁平胸（flat chest）前后径短于左右径的一半。

见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病，如肺结核等。

2、桶状胸（barrel chest）前后径增加，有时与左右径几乎相等甚至超过，肋骨呈水平状，肋间隙增宽、饱满，腹上角增大。

见于严重肺气肿患者，老年人或矮胖体型者。

3、佝偻病胸（rachitic chest）佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，包括：（1）鸡胸（pigeon chest）胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端前突，两侧胸壁肋骨凹陷，形似鸡胸。

（2）佝偻病串珠（rachitic rosary）沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处串珠状的球形突起。

（3）肋膈沟（Harrison’s groove）为下胸部前面的肋骨外翻，自剑突沿膈附着部位的胸壁向内凹陷形成的沟状带。

（4）漏斗胸（funnel chest）胸骨剑突处凹陷呈漏斗状4、胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆，多见于大量胸水、气胸等。

一侧凹陷，多见于肺不张、广泛胸膜增厚、粘连等。

5、脊柱畸形：所致的胸廓改变因脊柱前突、后突、侧突导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。

胸腔内器官与体表标志的关系发生改变，重者可影响呼吸、循环功能。

常见于脊柱结核、外伤等。

6、胸廓局部隆起：见于胸壁炎症、肿瘤、心脏及大血管异常隆起等。

气胸7．脊柱畸形：凸，后凸侧凸引起的胸廓畸形见于，结核外伤等（三）乳房检查需要良好照明，取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，先视后触。

1、视诊正常儿童和男性乳房不明显，乳头位置约于锁骨中线第4肋间隙，正常女性青春期逐渐增大，呈半球形，注意：（1）对称性（symmetry）正常两侧对称，一侧增大见于先天性畸形、囊肿、炎症或肿瘤；一侧缩小者多因发育不全所致。

（2）乳房皮肤：注意颜色、有无溃疡、色素沉着、疤痕或局部回缩。

癌肿侵犯至乳房浅表淋巴管堵塞引起淋巴水肿时，局部呈“桔皮样”（3）乳头：注意乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩。

2、触诊：检查和记录通常以乳头为中心，分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限检查时依次按外上、外下、内下、内上由浅入深触诊，注意质地与弹性、压痛、包块三、肺和胸膜检查时患者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，室内环境舒适温暖、光线明亮。

检查应一般按视、触、叩、听的顺序进行。

（一）视诊1、呼吸运动（respiratory movement）通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。

（1）呼吸运动的类型：正常女性以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。

疾病状态下呼吸类型会发生改变：胸部疾病时腹式呼吸增强；腹部疾病时，胸式呼吸增强。

（2）呼吸困难：因病变部位不同分为：①呼气性呼吸困难：由于上呼吸道部分阻塞，气流进入肺内不畅，吸气时肺内负压极度增高从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角向内凹陷，称“三凹症”（three depression sign）表现为吸气时间延长，称之。

常见于气管阻塞，气管异物（最常见）等②呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，气流呼出不畅，呼气时用力，从而引起肋间隙膨隆，表现为呼气延长，称呼气性呼吸困难。

常见于支哮、肺气肿等。

③混合性呼吸困难：广泛肺部病变，呼吸面积减少，影响肺换气功能时，吸气和呼气均感费力，呼吸频率亦增加，称混合性呼吸困难。

2、呼吸频率和深度正常人静息状态下呼吸频率为16～20次/分，呼吸于脉搏之比为1：4，新生儿约44次/分，并随年龄的增长而递减。

（1）呼吸过速：>24次/分，见于发热、贫血、甲亢等，体温升高1℃，呼吸增加4次/分（2）呼吸过缓：<12次/分，见于颅内高压、麻醉剂、镇静剂过量等（3）深度变化：主要有：①呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水等②呼吸深快：见于严重代谢性酸中毒、剧烈运动、情绪激动或过度紧张等Kussmaul呼吸：呼吸深快或深慢，是由于酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢所致，又称酸中毒大呼吸，见于酮症酸中毒、尿毒症，3、呼吸节律正常人静息状态下呼吸均匀整齐。

病理状态下可出现呼吸节律的变化（1）潮式呼吸：Cheyne－Stokes呼吸。

表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继之暂停数秒，周而复始。

见于脑炎、脑膜炎。

颅内压增高、某些中毒所致的呼吸中枢兴奋性降低。

有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。

（2）间停呼吸：Biots呼吸。

为规律呼吸几次后突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。

间停呼吸与潮式呼吸的区别：①呼吸每次的深度相同，不是逐渐起伏②呼吸次数显著减少③呼吸快慢、深度大致相同，有时不规则④表示呼吸中枢的兴奋性剧烈降低，比潮式呼吸更严重，是病危征象（3）叹息样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，多见于功能性改变。

见于神经衰弱、抑郁症等。

（二）触诊1、胸廓扩张度（thoracic expansion）是呼吸时的胸廓动度，一般在胸廓前下部呼吸运动最大的部位检查，（方法略）。

一侧降低见于病侧大量胸水、气胸、肺不张等双侧降低见于双侧胸膜增厚、肺气肿等。

2、语音震颤（vocal fremitus）又称触觉语颤（tactile fremitus）（1）形成机制：患者发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传至胸壁所引起的共鸣震动，可用手触及。