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4.关于便血下列那项护理诊断不正确 （ ） A.便血 B.组织灌注量改变 C.活动无耐力 D.焦虑 5、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味 （ ） A.胃肠梗阻 B.颅内高压 C.前庭功能障碍 D.妊娠 6.病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至 少 （ ） A.300mL 以上 B.300-500mL C.500mL以上 D.500 — 800mL
病
• 1. 食管疾病
因
食管静脉破裂 食管炎 食管癌 食管异物
（二）评估要点
• 呕血与黑便的关系 病变在幽门以上
呕血 出血量大且速度快 粪便 暗红色 鲜红色或血块
无呕血 出血量少且速度慢 粪便 黑色 柏油样
（二）评估要点
• 呕血与黑便的关系 病变在幽门以下
呕血 出血量大且速度快 粪便 暗红色 暗红色
便 血
便血特点
临床表现
下消化道出血，如出血速度快、量多、血液在 肠道停留的时间短则呈鲜红色，反之颜色较暗 颜 色
肛门或肛管疾病出血，血的颜色鲜红，仅黏 附于粪便表面或粪便表面有喷溅出的鲜血 上消化道出血及小肠出血在肠道内停 留的时间较长，使粪便呈柏油样便
便血特点
阿米巴痢疾多为暗红色果酱样脓血便
病因
4. 直肠肛管疾病 直肠肛管损伤, 非特异性直肠炎, 直肠息肉, 直肠癌, 痔, 肛 裂, 肛瘘. 5. 感染出血 肠伤寒, 副伤寒, 钩端螺旋体病, 流行性出血热, 重症肝 炎, 败血症, 血吸虫病, 钩虫病等. 6. 全身性疾病 白血病, 血小板减少性紫癜, 过敏性紫癜, 血友病, 遗传性 毛细血管扩张症, 维生素C及K缺乏症, 肝脏疾病等.
身 心 反 应
相关护理诊断
体液不足
恐惧
相 关 护 理 诊 断
活动无耐力
潜在并发症
便 血
定义
便血是指消化道出血，血液由肛门 排出。便血一般提示下消化道出血， 若上消化道出血量大，血液在胃肠
道停留的时间短，也可表现为便血。
便 血
小肠疾病
下消化道疾病
（一） 病因
结肠疾病
直肠肛管疾病
上消化道疾病
其他全身病
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四．简答题 1.呕血与黑便的临床表现是什么？ 2.简述呕血与黑便的相关护理诊断？ 3.呕血常见的三大病因是什么？
谢谢
护理评估
身心反应
血容量 不足表现
头晕、黑蒙、心悸、口渴、 冷汗，早期随体位而改变
周围循环 衰竭表现
烦躁不安、四肢厥冷、脉搏 细速、血压下降、呼吸急促
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一.选择题 1.病人出现呕血，提示胃内积血量至少达 （ ） A.100-200mL B.250-300ml C.300-350ml D.400-500ml 2.某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕 血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110 次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少： （ ） A.<300ml B.300-500ml C.800-1000ml D.>1000ml 3.提示上消化道出血停止的指标之一 （ ） A.柏油样便变 B.尿量＞30ml/h C.脉搏细速 D.肠呜音亢进
常有血痰数日 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍持续数日 无痰
护理评估
呕血
出 血 量
粪便隐血试验阳性，出血量在5ml以上
出现黑便，出血量在50~70ml以上 出现呕血，胃内积血在250~300ml。
护理 评估
呕血与黑便
反复呕血或黑便次数增加
出 血 是 否 停 止
补足血容量后，休克未见好转
血液红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容等成 分继续下降,血尿素氮持续增高或下降后再度增高
护理评估
• 1.是否为上消化道出血。
咯血 病因
肺结核、支气管肺癌、支 气管扩张症、心脏病等
呕血
消化性溃疡、肝硬化、急性 胃粘膜病变、胆道出血等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 咯出 呕出，可呈喷射状 出血方式 鲜红 暗红色或棕黑色，偶为鲜红 血色 血中混有物 痰、泡沫 碱性 酸碱反应 若无血咽下，无黑便 黑便 痰性状
临床表现
急性细菌性痢疾多为粘液样脓血便
急性出血坏死性肠炎可排出 洗肉水样血便，伴特殊的腥臭味
消化道出血每日在5ML以下者，无肉眼 可见的粪便颜色改变，称为隐血便
护理评估
伴随症状
伴有 里急后重
提示肛门、直肠疾病
伴发热
常见于急性细菌性痢疾、肠伤寒、 流行性出血热等传染病、恶性肿 瘤、急性出血性坏死肠炎
便 血
病因和 发病机制
便 血 病 因
小肠疾病 结肠疾病 直肠、肛管疾病
病 因
1. 上消化道疾病 2. 小肠疾病 肠结核 , 肠伤寒, 急性出血性坏死性肠炎, 小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤, 空肠憩室炎或溃疡, 肠套叠。 3. 结肠疾病 急性细菌性痢疾, 阿米巴性痢疾, 非特异性溃疡性结 肠炎, 结肠憩室炎, 结肠癌,结肠息肉病, 缺血性肠炎。
护理评估
慢性、节律性、周期性 上腹部痛 消化性溃疡
伴 随 症 状
常
胃癌
中老年慢性上腹部 无规律疼痛、厌食、消瘦 脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静 脉曲张或腹水
见 病
肝硬化门脉高压 血液病或全身疾 病
其他器官出血
护理评估要点
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护 理 评 估 要 点 确 定 是 否 为 呕 血 判 断 出 血 量 出 血 部 位 及 病 因 出 血 是 否 停 止护理评估呕血与黑便
出 血 部 位
幽门管以上出血既有呕血又有黑便， 出血量少可无呕血
幽门管以下出血，常以黑便为主
评估要点
• 呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血。
呕血
与出血的量、血在胃内停留时间长短有关
呕 血 的 颜 色 出血量越大、血液在胃内停留的时间越短， 则呈鲜红色、暗红色或混有血块 出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白经胃酸 作用形成酸化正铁血红蛋素，则呈咖啡样棕褐色
3.失血性周围循环衰竭
(1)出血量占循环血容量10%以下时，病人一 般无明显临床表现。 (2)出血量达血容量的10-20%（400-500ml）： 有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身 的表现 (3)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、 四肢厥冷、心慌、脉快； (4)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、 心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、 脉细弱、呼吸促及休克）。
其 他
• 1.血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。 大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无 出血及出血量。 • 2．发热 出血量大的病人24小时内常出现 发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。 • 3．氮质血症 血液进入肠道， Hb分解产物 在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN 开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续 出血3-4天即可降至正常。
呕血与黑粪
• 呕血:曲氏韧带以上消化器官 或胃空肠吻 合术后的空肠 急性出血 经口呕出 • 黑粪:
血红蛋白的铁 血液 肠道 肠道内的硫化物 随大便排出
黑色硫化亚铁
呕血病因
病因和 发病机制
血液疾病 流行性出血热 全 身 疾 病
尿毒症
病 因 和 发 病 机 制
食管疾病 上 消 化 胃、十二指肠疾病 道 疾 病 肝、胆、胰疾病
呕血与便血
定义 案 例 引 导 能 力 目 标
能 力 训 练
病因与发病 机制
临床表 现 护理评 估要点 相关护理 诊断
能 力 考 核
呕血与便血
案例引导
叶某 ， 男性，42岁，上腹部锐器伤术后 10天，反复黑便5天，呕吐咖啡样液6小 时。 问题：对该患者如何进行护理评估？
呕血与便血
能力目标
知识目标
评估要点
黑便
颜 色
呕血的同时因部分血液经肠道排出体外， 形成黑便 附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油样便
3.出血量的估计
• 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重 与出血量多少、出血速度等有关。 • 出血量越大，出血速度越快，则病情就越 重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、 口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等， 严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急 促等急性周围循环衰竭的表现。 • 某些病人失血性休克的症状与体征可发生 在呕血或黑便之前。
熟练掌握对呕血与便血患者 进行评估的方法 正确对呕血与便血患者 进行护理评估 关爱病人、有耐心、爱岗敬业
能力目标
素质目标
呕血与便血
内容
定义
临床表现 相关护理诊断
病因和发病机制
护理评估要点
呕 血
定义
呕血是指屈氏韧带以上消化器官，或全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 黑粪是指上消化道出血时部分血液流经 肠道，血红蛋白的铁与肠道内的硫化物结 合，形成黑色硫化亚铁，色黑而称之。
• 二．判断题 • 1.洋地黄中毒的呕吐为反射性呕吐。（ ） • 2.区别呕血与咯血可根据是否由黑便。 （ ） • 3.患者出现柏油便，是上消化道大出血的有 力证据。（ ）
• • 三. 填空题 • 1.上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳 性者，提示每日出血量 • 出现黑粪提示出血量 ；呕血提示胃内积血 量 ；表现急性周围循环衰竭表现，提示出血 量 。 • 2.上消化道出血常见病因 、 、 。 • 3.少量的消化道出血,无肉眼可见的粪便颜色改变 者称为 。 • 4.上消化道出血的临床主要出血方式 是 和 。