由经办机构依据对定点机构执行协议的考核情况进行评估 将定点机构评定为不同级别，实施分类管理 激励医院加强自我管理 给予优惠政策，如总控指标，就医
8
总控是革命性的措施
重建医保和医院的经济关系 再造规则和程序 培育机制
激励约束机制：结余奖励、超支分担 年终考核清算
协商机制：方案，而非指标； 集体协商
经济学原理在总额控制的应用 社会可用资源：可分配额度（基数、增幅） 社会平均水平：同级同类医院费用平均水平
15
软件升级
本次升级主要内容：功能扩充、医学知识库接口
–功能扩充：移动稽核办公、大屏显示、医院协同平 台、稽核流程优化、分析报告
–医学知识库接口：接口规范、 27类55条医学规则
16
17
建立医学知识库
医学知识库包括： 三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明 书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。
医疗服务监控
为什么加强监控 基本思路 组合措施 案例分析
1
一、为什么加强监控
参保：城乡>13亿 ，人社管5.7亿 收支规模1. 5万亿 可持续问题 费用年+20%
2
基金结存量的评价
基金结存进入合理区间 6-9个月为合理
“基金结存过多”吗？ “基金预计会于XXXX年破产吗？”
3
原因分析
合理增长与不合理浪费
19
案例分析
20
案例 天津
➢ 经济学原理的应用 社会平均水平：同病同水平
社会平均用药量 社会平均医疗费用
➢ 监控对象和环节
监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人 监控环节：事后、事中、事前
给医生发送违规提醒短信
➢ 建立分类监控主题
对门诊特殊病（糖尿病、偏瘫等）、住院患者、在职公务员、 民营医院、药店等开展实时监控。
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重点联系机制
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20
21 22
省份 北京 天津 河北 山西 内蒙古 辽宁 吉林 上海
江苏
浙江
安徽 福建 江西 山东
45个地区入选医疗服务监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省
36个地区已启动
城市
开展情况 序号
建立对应关系： 对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对 对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对
计算机可以自动进行处方审核 发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为
超量用药、重复用药、超限定价格
案例：无锡：比对院内数据，发现违规
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经济学、医学知识、信息技术综合运用
北京市
√
23
天津市
√
24
衡水市
×
25
太原市
√
26
临汾市
√
27
内蒙古
√
28
沈阳市
√
29
铁岭市
×
30
吉林省
√
31
上海市
√
32
无锡市
√
33
泰州市
√
34
苏州市
√
35
杭州市
√
36
宁波市
√
37
湖州市
√
38
马鞍山市
×
39
福州市
√40厦门市√ Nhomakorabea41
南昌市
√
42
青岛市
√
43
淄博市
×
44
45
省份 河南
湖北
湖南
广东
广西 海南 重庆 四川 贵州 云南 陕西 甘肃 青海 宁夏 新疆 兵团
城市 焦作市 新乡市 咸宁市 黄石市 长沙市 株洲市 广州市 汕头市 南宁市 柳州市 三亚市 重庆市 成都市 南充市 遵义市 昆明市 咸阳市 兰州市 西宁市
宁夏回族自治区
乌鲁木齐市 四师
十三师
开展情况 × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ √
√
√ × ×
全程监控 事前提醒 在医生工作站： 3个月内参保人员的就诊信息提供给医生 智能监控系统对处方快速进行监控审核 对违规行为进行实时提醒 事中监控 对医院药店上传的费用数据进行全面审核 对有明确违规行为的医保费用不予支付 事后监控 可能存在的疑似违规行为进行调查
医疗消费水平提高 新医改中医院扩张式发展 医疗费用上涨的必然性 医药科技进步--新技术、新药、高值耗材 人口老龄化 就医仍流向大医院 福利心理
医保待遇提高，服务方便 起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即时结算
支持新医改：一般诊疗费等 医保监管能力不足 法律不健全
4
二、基本思路
管粗还是管细？ 对粗、细的不同理解 粗：并非不管 定规矩---制度 套笼子---总控 建机制---激励约束、自我管理
9
医保医生
约束费用源头：医生的一支笔 定位：协议管理的延伸
与卫生计生部门医师管理不同 探索情况
9省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、 江西、山东、广东、海南
2省全省实施：山东、吉林 22省57个统筹地区出台本地办法
10
建制度 将医保医生管理作为协议内容 在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 积分管理， 制定详细的扣分细则 宽进严管
5
基本思路
粗细结合 粗：针对医院---分级管理、总额控制 细：细化到医生---医保医生管理、实时监控
内外兼修 内：上手段 外：建机制
6
分步实施
7
三、组合措施
分级管理
建立医保对医疗机构的评价体系 注重医保服务信誉 不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定
医疗机构数112，123家 对医疗机构进行分类管理
40
个人门特一个月透析次数（肾透析）
10
个人门特三个月透析次数（肾透析）
25
个人门特日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）
11
实时监控
制度+技术，技术革命！ 监管上手段
2019年城镇职工和居民医保参保人数5.7亿人 就医量超过16.7亿人次 其中：门诊16.1亿人次 住院0.63亿人次
人工审核： 大海捞针 新形势下监控与以往不同：
自动化、实时、实名、全口径、全程
12
监控技术手段 部里开发了软件： 部社保中心提业务需求 原理： 需求---重点 规则---频次、金额 阈值---依据： 医疗服务历史数据 发现的疑似违规数据量 经办人员的监控审核能力 分类：医疗机构等级、参保人员类别 筛选----红绿灯 内容： 5大类500多条监控规则 参保人、医生、药品等10类400多项基础信息库标准
➢ 设立警戒线
21
实例：天津市医疗服务监控
类型
监控规则名称（以门诊特殊病为例）
阈值
个人门特日就诊次数
5
个人门特一个月就诊次数（肾透析）
15
个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
5
城职门特 个人门特一个月药店次数
5
频繁就医 个人门特三个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
15
个人门特三个月就诊次数（肾透析）