申请理由
根据安全生产和职业病防治法规的规定，企业应当定期为接触职业危害因素的职工开展职业健康体检，为做好职业病防治和确保职工健康，特申请工伤保险基金予以支持。
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
职业健康体检申请表
单位名称
单位编号
单位地址
单位参保年月
在职参保缴费职工人数
申请人数
联系人
联系电话
电子邮箱
行业基本情况
（简单介绍本企业生产情况并描述存在的职业危害情况）
申请理由
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
职业健康体检申请表(样式)
单位名称
海南XX有限公司
单位编号
469021160XXX1
单位地址
海南省定安县见龙大道XX号
单位参
保年月
2003年6月
在职参保缴费职工人数
136人
申请人数
112人
联系人
张XX
联系电话
138XXXXXXX8
电子邮箱
行业基本情况
我司是民营生产企业，主要从事各类XX产品的生产、包装、运输等业务。公司现有流水生产线2条，年产量约XX吨。现有从业人员136人，接触职业危害因素人员112人。