水泥（砖）检测委托协议书
委托编号：客户来自填写委托单位
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工程名称
见证单位
见证人签名
年月日
证书编号
样
品
资
料
厂名商标
品种或种类规格
强度等级
出厂编号、合格证编号
出厂日期
样品数量
使用部位
包装形式
代表数量
检测依据
检测项目
（）细度（）凝结时间（）安定性（）强度（）砖力学性能
（）其它：
声明
兹声明以上填写各项资料均属真实，且为本工程实际所用。
（委托人签名：）
年月日
本检测站保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料保密。
（业务受理人签名：）
年月日
说明：本协议一式两份，一份交委托单位存档，一份由收样人归档。
委托单位代表人：见证人：
样品处置
（）试毕取回（）委托贵站处理（）其它：
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它：
其它要求
本
站
填写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）抽样检测（）其它：
检测收费
人民币（大写）：拾万仟佰拾元角分
（小写：）
预计完成日期
年月日
出具体报告分数
份
双
方
确
定
委托方签名确认本协议内容。