广泛全宫切除术后患者预防尿潴留的护理罗春娣刘芬中山大学附属第一医院妇科，广东广州，510080摘要: 本文总结110例广泛全宫切除+盆腔淋巴结清扫术后患者预防尿潴留的护理体会。
认为术前加强心理护理和个体化的排尿方法训练膀胱收缩功能，术后把握拨尿管时机，指导患者多喝水等能有效地预防术后尿潴留的发生；对尿潴留患者增加针灸治疗等综合护理措施，促进了术后膀胱排尿功能的恢复,降低了顽固性尿潴留的发生。
关键词:广泛全宫切除术；尿潴留；护理；Nursing care of prevention urinary retention in patients with radical hysterectomyAbstract: Objective: This paper summarized nursing experience of prevention postoperative urinary retention in 110 cases patients with radical hysterectomy and widely the pelvic lymph node dissection. It could be effectively prevented the urinary retention that preoperative strengthen psychological care and individualized micturition methods for bladder training systolic function, acquired time to pull out catheter, instructed patients to drink more water. All patients of postoperative urinary retention were cured by 1~2 periods of acupuncture moxibustion in Sanyinjiao and other comprehensive measures. Acupuncture moxibustion promoted the recovery of postoperative bladder micturition function and reduced the stubborn urine retention.Key word: Radical hysterectomy; Urinary retention; Nursing;广泛性全子宫切除是妇科治疗子宫颈癌和子宫内膜癌的经典手术，常同时进行盆腔淋巴结清扫。
由于该手术对盆腔交感和副交感神经的损伤[1]，术后常并发膀胱功能障碍，表现为膀胱麻痹和尿失禁等[2]。
膀胱功能障碍所致的尿潴留是广泛性子宫切除术后最常见的并发症，严重影响患者术后的康复和后续治疗，因此减少尿潴留的发生是广泛性子宫切除术后的关键。
我科2010年1月～2013年12月收治的110例首次行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术患者，术前加强心理护理和个体化的排尿方法训练膀胱收缩功能，术后把握拨尿管时机和指导患者多喝水等能有效地预防术后尿潴留的发生；对术后尿潴留患者增加针灸治疗等综合护理措施，促进了术后膀胱排尿功能的恢复，降低了顽固性尿潴留的发生。
现将护理措施报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料2010年1月～2013年12月收治110例因宫颈癌或子宫内膜癌行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术患者，其中宫颈癌68例，子宫内膜癌42例，年龄28～71岁，平均48.6岁，术前患者膀胱功能正常，均无内科及外科合并症、无泌尿系疾病，均在全身麻醉下行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，在术前30min留置14号一次性双腔硅胶水囊尿管，术后留置尿管7～14d，平均12.87d。
1.2 术后尿潴留的诊断术后尿潴留是指术后2周患者膀胱内充满尿液但不能自行排出，或者是不能有效自行排空膀胱而残余尿量大于100ml。
术后顽固性尿潴留指患者术后小腹胀满不适，尿意窘迫，欲尿不出，留置尿管达7d以上，虽经中西药、理疗治疗仍不能自行排尿，均反复多次留置尿管的尿潴留[3]。
1.3 结果本组82例患者在个体化的排尿方法训练膀胱收缩功能指导下首次拔除尿管后排尿顺畅，28例患者发生尿潴留，尿潴留发生率为25.5%，其中26例患者重新留置尿管，在个体化的排尿方法训练膀胱收缩功能基础上进行针灸治疗1个疗程后拔除尿管，排尿通畅。
2例患者行2次拔除尿管后仍出现尿潴留，B型超声测残余尿量>100mL，为顽固性尿潴留，增加针灸治疗2个疗程后拔除尿管，排尿通畅。
所有患者治愈出院。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理术前加强宣教有关术后的注意事项，告知术后将经尿道持续留置尿管7～14d，使患者有充分的心理准备，同时耐心做好解释工作，解除患者紧张、恐惧心理，安慰患者，使其树立信心，并协助早期下床活动，尽早自行排尿，预防尿潴留发生。
2.1.2 术前进行有效的膀胱功能训练术前3d教会患者做膀胱功能训练。
提肛训练:指导患者放松腹肌，做肛提肌运动，有规律地收缩肛提肌、尾骨肌，每天4～6次，每次30min，深吸气时收缩，保持3～4s，呼气时放松，反复进行腹肌锻炼：呼气时收缩腹肌，吸气时放松腹肌，每天练习4～6次，每次保持3s，坚持收缩10次，以不疲劳为宜。
术后第7天嘱患者在床上练习提肛收腹运动，可根据患者的舒适要求更换体位进行，在锻炼膀胱功能的同时，必须注意预防泌尿系感染。
一旦发生泌尿系感染，即可增加尿潴留发生的几率[4]。
因此，在留置尿管前后必须严格执行无菌操作，避免污染，同时观察尿管是否弯曲受压，患者离床活动时尿袋必须低于耻骨联合，防止尿液反流引起逆行感染，影响膀胱功能的恢复。
术后7d夹尿管，训练膀胱收缩功能采用个体化放尿方法[5] ，根据患者的尿意或膀胱充盈度来决定放尿时间，并且循序渐进。
2.2 术后护理2.2.1 拔尿管时机的选择选择患者感觉有尿胀感时拔除尿管，可以在拔除尿管前嘱患者饮水300～500ml或用一次性注射器经尿管注入生理盐水350mL使膀胱充盈后再拔管，拔管后嘱患者立即排尿[6]，以免膀胱太过充盈及患者精神紧张，影响自行排尿功能的恢复。
因此，掌握好拔尿管时机及拔尿管前处理能有效地预防尿潴留的发生，广泛性子宫切除术后，患者膀胱功能障碍主要为神经源性膀胱，留置尿管14d比留置尿管7d膀胱功能恢复好。
随着留置尿管时间的延长，尿路感染发生率相应地上升。
而尿路感染也是影响术后膀胱功能恢复的重要因素之一[7]，所以本组患者留置尿管时间为10～14d，平均12.87d，尿潴留的发生率也较低。
2.2.2 指导患者多饮水每日饮水量保证1500ml～2000ml，通过增加尿量，起到冲洗膀胱，保持尿路通畅的作用。
2.2.3 预防尿路感染，保持会阴部清洁术后当天开始用0.1%安多福消毒液会阴擦洗，严格执行无菌技术操作规程，2次/d，更换尿袋1次/3d。
通过会阴擦洗或冲洗，减少局部皮肤和尿管周围细菌繁殖，减少逆行感染机会。
留置尿管期间要保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色并记录尿量。
2.3 术后尿潴留的护理2.3.1 心理护理患者术后留置尿管时间过长，给其生活带来不便，加之反复插管易造成泌尿系统感染，患者多有焦虑、紧张、恐惧心理。
护士通过耐心的交谈帮助患者正确认识自己的疾病，介绍同类患者治疗成功的经验，在生活上帮助患者完成生活护理，使之树立信心，积极配合治疗。
2.3.2 诱导排尿方法听流水声:利用条件反射，缓和排尿抑制，使患者产生尿意，促使排尿。
热敷法:将热毛巾或热水袋置于患者下腹部膀胱区，利用热力使松弛的腹肌收缩腹压升高而促进排尿。
按摩法:将手置于患者下腹部膀胱膨隆处，向左右轻轻按摩10～20次，再用手掌自患者膀胱底部向下推移按压，以减少膀胱余尿。
药物治疗法：新斯的明对膀胱平滑肌的兴奋作用较强，可为术后尿潴留的患者肌肉注射新斯的明0.5～1.00mg，以促使膀胱平滑肌收缩而排尿[8]。
2.3.3 留置尿管在诱导排尿无效时间超过6h，需重新留置尿管定时开放；广泛全宫切除术患者拔尿管后测残余尿量>100ml，也需重新留置尿管。
重新留置尿管时可用2％利多卡因润滑尿管前端8cm，并用利多卡因湿润无菌纱布敷在尿道口3～5min后进行导尿[9]，以减轻反复多次留置导管引起的尿道刺激症。
诱导排尿无效超过6h的患者切不可一次排空膀胱，以防腹压突然下降发生膀胱大出血。
患者对重新置管有恐惧感，通过责任护士耐心的宣教，使患者认识到尿潴留不仅会影响术后腹部伤口的愈合，甚至会造成膀胱破裂的危险，使患者配合治疗。
但对于顽固性尿潴留患者，如置管超过3次以上，测残余尿量<150ml，可考虑先观察病情，如残余尿量逐渐减少，可不再留置尿管，以免反复插管造成尿道损伤和泌尿系统感染。
2.3.4 膀胱挤压排尿法Crede手压法双手拇指置于髂棘处，其余手指放于下腹部膀胱区按摩数十下，刺激充盈的膀胱收缩，再用力向盆腔方向压迫，以增加腹内压，帮助排尿，也可用手掌代替手指加压。
该方法主要是借助外力作用，增加腹压，膀胱内压，刺激逼尿肌收缩，引起内括约肌弛缓，使尿液排出[10]。
而尿液对尿道的刺激又可进一步反射性增强排尿中枢的活动，促进自主排尿的恢复。
但是，膀胱高度膨胀时不能使用此方法，以防膀胱破裂，同时要掌握好挤压的力度。
2.3.5 针灸治疗对28例术后尿潴留患者进行针灸治疗。
方法：患者取舒适仰卧位，全身放松，取百会、中脘、天枢、气海、关元、中极、足三里、阴陵泉、三阴交，穴位处用75%酒精常规消毒后，选用一次无菌毫针平刺百会，腹部穴位斜刺，肢体穴位直刺，刺入皮肤约1.5寸用一次无菌毫针快速刺入其他穴位，然后施以平补手法，待患者有放射感传至足背后，接低频电子脉冲治疗仪，输入电压6V，电流强度2.5mA，连续脉冲频100Hz，20～30min/次，1次/d，7～10次/疗程。
本组26例患者针灸治疗一个疗程后拔尿管顺利，排尿通畅；2例患者行2次拔除尿管后仍出现尿潴留，B型超声测残余尿量>100mL，为顽固性尿潴留，增加针灸治疗2个疗程后拔除尿管，排尿通畅。
中医针灸穴位疗法具有疗效显著，无副反应的特点，对广泛全宫切除术引起的术后尿潴留疗效显著[11，12]。
广泛全宫切除+淋巴结清扫术中神经牵拉和压迫、膀胱血供受影响等因素，支配膀胱的体神经和自主神经会发生节段性脱髓鞘病变，继而发生尿潴留，而且这是术后尿潴留的主要发生机制。
李玉梅等报道[13]Phenix VBS4低频神经肌肉治疗仪可防治宫颈癌术后尿潴留，其原理是通过电刺激尿道括约肌收缩，促进自主排尿功能的恢复；另一方面，电流还可刺激骶部神经等膀胱的支配神经，从而促使神经功能及膀胱肌肉恢复以达到促进手术后膀胱功能的恢复，而王新宇[11]认为针灸体表的穴位可通过经络调整内脏功能，其原理与低频神经肌肉治疗仪的电流刺激相似。