注意：本法受多种食物及含碘药物的影响，故测定前应停此类
药物1-2个月以上。孕妇，哺乳期禁用。
吸碘率(%) 甲亢
正常 3小时 24小时
五、T3抑制试验：本法对冠心病或甲心病禁
用，以免诱发心律失常或心绞痛。
六、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定：
早期诊断，判断病情活动及是否复发，治疗
停药的指标
七、基础代谢率：会计算
3、血清rT3测定 甲亢患者血清中rT3明显增高
二、促甲状腺激素（TSH）
反映甲状腺功能敏感指标 GD患者TSH水平低于正常 使诊断亚临床甲亢成为可能 TSH是筛查甲亢的一线指标（甲亢、甲减， 正常人）
三、促甲状腺激素释放素兴奋试验（TRH）
四、131Ｉ摄取率
正常 3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时 甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移 阳性率达90%
杵状指
（二）、甲状腺肿大
1、视诊，触诊 弥漫性、对称性肿大，质软久病者质韧，轻 度至中度肿大。触及震颤 3、听诊：血管杂音。
甲状腺左叶、右叶和峡部 弥漫性肿大
（三）、眼征
1.非浸润性，（单纯性、良性突眼，双侧对称性。多 见，治疗后常自行恢复，预后良好） （1）眼球向前突出:一般不超过18毫米（正常不超过16毫米） （2）上眼睑退缩，眼裂增宽（Dalrymple征) （3）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂 （4） Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起 （5）Mobius征：辐辏反射消失
妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后) 病情轻可用药物治疗者 TSAb滴定度高者不宜手术
• • •
术前准备 • 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、 心率＜80次／分，T3、T4在正常范围 • 于术前开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日 ２～3次，以减少术 中出血 并发症 • 出血、感染、甲状腺危象 、喉返神经损伤、甲旁 减、甲减、突眼恶化
三、临床表现
4.消化系统 食欲亢进，多食消瘦，（老年患者可厌食）。（易误诊糖尿病） 排便次数增多或腹泻。（易误诊肠炎） 重者肝肿大，肝功能异常，偶有黄疸 5.肌肉骨骼系统 慢性甲亢性肌病：肌无力，肌萎缩。 周期性瘫痪：并发症 一元化理论 重症肌无力：伴发病 骨质疏松：易骨折 Graves肢端病：外形似杵状。 6. 生殖系统：生殖能力下降。 女性：月经减少或闭经，受孕易流产。 男性：阳痿，乳房发育。 7、造血系统：白细胞总数偏低；淋巴细胞及单核细胞增高；血小板寿命缩短，紫癜； 贫血。
激素（量小、作用大）
第一节 甲状腺功能亢进症
概
一、甲状腺的解剖位置：
述
二、甲状腺激素的作用：生热效应、物质代谢、生长发育、 中枢神经系统和心血管系统。
三、概念：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢， 是由多种原因所引起的甲状腺激素（TH）分泌过多所致 的一组内分泌疾病。 四、分类：根据病因分四类：1、甲状腺性甲亢2、垂体性 甲亢3、异源性TSH综合征4、其他 弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves）最常见

如半年后仍末缓解可进行第2次治疗
并发症 放射性甲状腺炎
个别可诱发危象
甲减
四、手术治疗
适应证
•
中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或 不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿 伴甲亢者
•
•
结节性甲状腺肿伴甲亢者
禁忌证 • 浸润性突眼
•
有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而 不能耐受手术者
1、部位：胫骨前下1/3部位，足背、踝关节等。 2、皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、 红褐或暗红色斑片状结节，边界清晰。皮损周围的皮肤薄 而紧张，稍有发亮，有银屑。病变表面及周围有毛增生， 变粗，毛囊角化。感觉过敏，伴痒感。 3、后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮 腿
胫前黏液性水肿(1)
一般不宜中断药物，切忌过早停药，以免复发。
白细胞／粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝 内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、 狼疮样症群和精神症状等 皮疹最常见 严重时停药 白细胞低于3×109/L或者中性粒细胞低于 1.5×109/L停药
七、治 疗
2、减慢心率药物 3、放射性131Ｉ治疗。 4、手术治疗：
三、临床表现
2.神经系统：兴奋表现为主。 （1）兴奋：神经过敏、多言多动、焦躁易怒，紧张多虑，严重的幻觉，妄想， 甚至躁狂症或精神分裂症。手、眼肌和舌震颤，腱反射亢进。 （2）抑郁：寡言抑郁，神情淡漠。（易被误诊神经官能症）
3.心血管系统 （1）症状：心慌、胸闷、气短。 （2）体征： ①心动过速：窦性心动过速（90-120次/分） ②甲亢性心脏病：心律失常（房早多见，房颤、房扑、房室传导阻滞），心 衰。 ③血压变化：脉压增大，出现周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征）。
第十章 内分泌、代谢和营养疾病
内容及学习方法
内 容
一、甲状腺功能亢进 二、甲状腺功能减退 三、糖尿病 四、维生素D缺乏症 学习方法 一、概述 二、病因和发病机制 三、病理 四、临床表现 五、特殊临床表现 六、实验室检查 七、诊断与鉴别诊断 九、治疗
复 习
内分泌系统： 内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、 性腺、胰腺 内分泌组织 内分泌细胞
六、 浸润性突眼的治疗
1. 局部治疗 2. 全身治疗 甲状腺素与抗甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射，眶减压术
七、 妊娠期甲亢的治疗 1.首选PTU，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常 上限 2.如产后继续服药，一般不宜哺乳 3.普萘洛尔慎用或禁用 4.妊娠期不用碘治疗 5.如手术，宜于妊娠中期施行
1、多见于老年患者 2、起病隐袭，症状不典型，高代谢症和甲状腺肿大以 及眼征不明显 3、主要表现：表情淡漠，反应迟钝、乏力、消瘦,厌食、 腹泻等。有时候仅仅表现房颤，年老者可合并心绞痛、心 肌梗死。 4、长期甲亢未得到及时诊治易发生甲状腺危象
（四）、胫前黏液性水肿（5 % ），常与浸润性突眼 同时或先后发生，有时候不伴甲亢单独存在。
甲状腺核素显像
正常显像 甲亢摄锝增强
摄锝功能低下
六、诊 断与鉴别诊断
一、甲亢的诊断
临床症状、体征、实验室检查
二、鉴别诊断
1、单纯性甲状腺肿 2、结核、癌症 3、冠心病
七、治 疗
（一）、一般治疗
1、适当休息，镇静剂。
2、饮食、蛋白高、足够热量、高维生素、甲亢治疗 1、抗甲状腺药物治疗 （1）硫氧嘧啶类和咪唑类 （2）机制 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 （3）主要药物 甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU)
（2）心血管系统：心率快（140～240次/分），常有房颤或房扑，心衰，肺水肿。
（二）、 甲亢性心脏病（10%-20%）男性，结节性 甲状腺肿伴甲亢者。
心律失常（房颤常见） 心脏扩大 心力衰竭 心绞痛 排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断 甲亢控制后心脏病变可明显好转
（三）、淡漠型甲亢
适应证


病情轻、中度
甲状腺轻中度肿大 年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术 者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗后的辅助治疗



恶性突眼
孕妇慎用
禁忌证


对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者
应用ATD治疗两个疗程复发者 周围白细胞持续低于3×109/L者 长程疗法 控制期---减量期---维持期
（二）、发病机制
遗传因素（易感性） HLA类型 环境因素、药物 感染、精神创伤等应激
体内免疫功能紊乱
Ts
Though
B
G D甲状腺肿
大
甲亢
TH合成 分泌增加 甲状腺 增生
TSBAb
TRAb TSAb
自 身 抗 体
TSH TSHR TG TPO Na+/I-T
二、病 理
（一）.甲状腺
甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大， 血管增生、淋巴细胞浸润
相对适应证 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害
Graves眼病
禁忌证 妊娠、哺乳期妇女
剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算
重度甲亢患者先服用ATD等治疗4～8周，症状好转 后再予治疗
治疗后

2～3周症状减轻，甲状腺缩小 3月后60%以上可治愈
正常甲状腺解剖示意图
弥漫性甲状腺肿伴甲亢
主要内容
一、病因、发病机制 二、病理 三、临床表现 四、特殊临床表现 五、实验室检查 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗
一、病因和发病机制
（一）、病因 1、自身免疫 2、环境因素：不良刺激，即大多数患者常有精 神因素（压抑、恐惧、悲伤等） 3、遗传因素：易患基因——基因缺陷 4、其他：慢性炎症，劳累，土壤，水源污染。

四、特殊临床表现
（一）、甲状腺危象 是甲亢恶化时严重表现 1、诱因 感染,各种应激,放射性碘治疗等 2、临床表现 （1）高代谢：高热（39℃以上），大汗淋漓。 （3）神经系统：表情焦虑，烦躁不安， （4）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重休克、继而不同程度意识障碍。黄疸 （5）实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞升高，血T4、T3升高。
五、实验室和其他检查
一、血清甲状腺激素测定
1、血清TT4、TT3（总甲状腺激素测定）
无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢 是甲亢的主要诊断指标
T3型甲亢仅有TT3增高 如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3
2、血清FT4、FT3
不受TBG影响
较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，是 首选指标