医案－－猪苓汤【方药】猪苓(去皮) 茯苓泽泻阿胶(碎) 滑石(碎)各一两(各9克)【煎服】上五味·以水四升，先煮四味取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服(现代用法：水煎二次温服，阿胶分二次烊化)。

【原文】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

(223)阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

(2 24) 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

(319)【解说】本方用于少阴阴虚，水热互结证。

少阴为心、肾两脏，肾主水'若肾阴虚，一方面使肾气不充，失于主水之功，可致水液内停；另一方面，肾阴虚不能上济心火，心火亢盛，又可产生内热。

邪热与水相互搏结，形成水热互结的病理结果。

水热互结，泛滥中焦‟下渗于肠，则下利；上攻于肺则咳；中犯于胃则呕；膀胱气化不行，则小便不利。

阴虚火旺，心肾不交，则不寐。

猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻利水，阿胶滋阴，滑石清热。

凡阴虚水热互结之证，用之皆效。

【运用】一、热淋(慢性肾盂肾炎)岳美中医案：高某某，女性。

患慢性肾盂肾炎，因体质较弱'抗病机能减退，长期反复发作，经久治不愈。

发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。

尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。

尿培养：有大肠杆菌。

中医诊断：属淋病范畴。

此为湿热侵及下焦。

治宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。

猪苓1 2克，茯苓l 2克，滑石1 2克，泽泻1 8克，阿胶9克(烊化兑服)。

水煎服6剂后，诸症即消失。

(《岳美中医案集))1978：16)按语：本案“体质较弱‟‟，恐肾虚于先，“久治不愈‟‟，乃邪恋于内。

综观诸症，而为肾阴虚膀胱湿热也，阴虚加湿热，胶柱琴瑟·故“长期反复发作‟‟，惟与猪苓汤滋清利湿热，两不相误，果六剂获愈。

二、尿血梁柳文医案：梁某某，男30岁。

病者于1 9 7 9年1月间，忽觉小便次数及量均明显减少，尿如洗肉水样，身无浮肿、无黄染、无涩痛。

检查小便常规，发现红细胞+H+，白细胞+，蛋白+，曾做X线腹部平片并用尿沉淀作直接涂片检查，均未发现异常。

曾在当地治疗，共服中药百余剂无效，后经友人介绍来诊。

小便仍见短少，肉眼血尿，如洗肉水样，伴咽干，气短乏力，动则汗出。

舌质淡，苔白干，脉细弱。

诊为血尿，证属阴虚，气不摄血。

拟滋阴补气，止血利尿为治，用猪苓汤加味。

猪苓1 2克，茯苓1 2克，滑石1 5克，泽泻1 2克，阿胶1 2克(烊化)，女贞子1 5克，旱莲草20克，党参1 5克，白术1 2克。

连服4剂后，尿色转淡，诸症减轻，尿检红细胞卅，白细胞消失，蛋白±，照上方连服16剂，症状消失，尿检正常而告愈。

后嘱以六味地黄丸与补中益气丸交替早晚各服一次，每次9克，共服一个月以巩固疗效，追踪一年余，未再复发。

(新中医1982)按语：一般而言，尿血的部位在肾与膀胱，其病机主要责之于热伤脉络及脾肾不固。

本案尿血虽经多次检查原因不明'辨证求因，乃为阴虚有热，夹有脾肾气虚之证，故治以猪苓汤，合二至丸滋阴清热，加党参、白术以益气摄血。

三、水肿(慢性肾炎)广州中医学院老中医医案：崔某某，男，14岁，1973年7月15日初诊。

自诉患慢性肾炎，眼睑及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红，脉细数。

尿常规：蛋白++'红血球+，白血球+。

方用猪苓汤。

猪苓1 2克，茯苓1 2克，泽泻1 2克，滑石24克，阿胶1 2克(烊化)。

清水煎服。

服上方9剂，症状好转，尿常规未见异常。

停药7天后，病又复发，尿蛋白+。

再服猪苓汤6剂，痊愈。

．随访两年，未有复发。

(《老中医经验选))1 98 1：4 6)按语：水肿兼见腰酸体疲，两颧潮红，舌红，脉细数者，乃阴虚水肿无疑。

为肾阴不足，肾气不充，水气因而不行，故以猪苓汤滋阴而利水，扶正祛邪也。

四、腰痛陈玉林医案：陈某，女，2 6岁。

产后4日，突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散，经用封闭治疗痛止，此后患侧经常酸痛不适'历50余日未愈。

昨晚疼痛大作，痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散，二便频数，量均极少，时欲呕恶，彻夜不眠。

今日脉象沉滑'舌苔黄薄，予服猪苓汤2剂。

服第1剂后，先疼痛增剧，约1小时后，腰即不痛。

次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，解去后即舒适不痛，后经调理而愈。

(浙江中医杂志1 95 8；<2>：34) 按语：本案腰痛为结石阻塞，多因阴虚有热，煎熬尿液而成'故伴有小便不利，呕恶，失眠，舌苔薄黄等阴津不足，虚火上亢之候，用猪苓汤滋阴清热，利尿化石，以止疼痛。

仅服两剂即愈。

足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。

五、血淋聂惠民医案：于某，女28岁，1 963年1 O月初诊。

患急性肾盂肾炎。

1963年秋，产后合并尿潴留，行留置导尿术三天，并配合针灸治疗而愈。

一月之后，突然发热恶寒(体温38～3 9℃)周身酸楚，腰酸且痛，恶心不欲食，小便稍频，脉浮数，苔白。

就诊于某院名医，因产后月余，形体消瘦，医者遵“产后宜温‟‟之理，拟疏解外邪之剂，并重用黄芪、党参等品。

服药两剂，自觉周身热甚，犹如有热气从肌腠中向外蒸发，烦热难忍，衣被难着，不得安卧，尿频尿急，尿量不多，便后尿道灼痛，脉浮数且细，苔淡黄。

尿常规：蛋白+，红、白细胞满视野。

医者见温之不得，又现热淋之证，故改投清热利湿之剂，重用木通、车子、扁蓄等通利之品，服药三剂，诸症增剧，出现肉眼血尿，小便频数不减，以致入厕不欲起身。

余诊之，见病不解，反致血淋，此乃通利过度，事得其反，导致疾病剧变，故更前法，改用：猪苓汤加金银花、大蓟、小蓟、藕节、白茅根。

服药数剂，病热始衰，继服前方取效．治疗月余而痊愈，未见复发。

(《伤寒论与临证》1993：565)按语：本案产后发病，屡经误治，热而反温，虚虚实实，使病情一波三起，终至血淋。

湿热下注，损伤脉络，治不得不通；然产后一月，又两次温、通，损伤阴津，又不得不补。

此虚中挟实，阴虚加于湿热之际，舍投猪苓汤而言它，必不得愈也。

方中加大小蓟、藕节、白茅根等，以凉血止血也。

六、癃闭湖南老中医医案：阚某某，23岁。

新产未久，小便癃闭，小腹胀‟痛拘急，心烦渴饮，但以尿闭故，不敢稍饮。

病急投诊，先是西医利尿剂，无显著效果，惟用导尿方可缓解一二。

越三日，又因导尿所致尿道口肿大，痛苦难当，乃邀余会诊。

视其舌质红而无苔，脉来洪数无伦。

据悉，初由失利而胀急，继转胀急而拘痛。

病系产后血虚，阴阳失调，膀胱气化不利，水热搏结使然。

取育阴利水法，处方：猪苓汤加乌药、小茴。

俾使阴阳互根，小便自然通利无阻。

顿服1剂。

溲利。

再服，尿溲如注，胀痛除。

3剂病乃瘥。

(《湖南省老中医医案选>>1 98 1：8 1)按语：大凡产后，阴血易亏，少阴气化不及·导致尿液潴留于州都，发为癃闭。

小便点滴不下，小腹胀痛拘急，水邪内停所见；心烦口渴，舌红无苔，脉来洪数，阴虚有热之征。

又水热互结，障碍气机‟故用猪苓汤养阴清热利水，加乌药、小茴以通利气机，正所谓“俾使阴阳互根，则小便自然通利无阻"也。

七、尿浊(乳糜尿)张长恩医案：赵某某，女，64岁，初诊于1 987年3月2日。

三年前曾患慢性肾盂肾炎，经医院治疗而愈。

五天前，曾腰部酸痛，小便混浊如米泔水，有时夹有小血块，去某某医院，诊为乳糜尿，服西药不见好转，故来求治中医。

现仍腰酸腿软，尿频不疼痛，尿液混浊乳白，易沉淀，杂有小血块，头昏耳鸣，五心烦热，口干欲饮，饮不解渴，舌质晦淡而红，苔薄黄而腻，脉沉细而数。

综上脉证，断为肾阴亏虚，阴虚有热，水气内停之证。

拟滋阴、清热、利水法、宗猪苓汤。

猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，滑石30克，阿胶30克(烊化，冲)，3剂。

3月5 El再诊，诸证大见好转，复诊三次，共服上方1 8剂而愈。

追访一年未见复发。

(北京中医杂志1 990；<5>：4 1)按语：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主证，若排尿时有疼痛感时，谓之淋浊。

本病多因湿热蕴结下焦，使清浊不分所致，若热盛灼络，络破血溢，则往往尿浊加血，病久则易损伤阴精。

本案患者除尿浊、有血块、小便不利之湿热证外，已见腰酸腿软、头昏耳鸣、五心烦热、口渴引饮，舌红苔黄、脉沉细数之肾阴虚证，故既不能单用萆薜分清饮以清利湿热，否则伤阴；又不可直投六味地黄类而滋养肾阴，以防碍湿；亦不宜用补中益气以升清固摄。

惟宜猪苓汤滋阴清利湿热，两相兼顾，才为妥贴。

方证相对，焉能不效?八、泄泻李鳌才医案：梁某，男，4岁，1 994年6月1 3日就诊。

患儿泄泻清水样大便七天，曾在镇卫生院治疗，服藿香正气丸、保和丸、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠加庆大霉素等中西药，但泄泻难止，后其母带来本院门诊治疗。

症见：泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠，啼而无泪，舌光绛无苔，脉弦细数。

查：血象正常，粪便无血液、粘液。

证属湿热泄泻伤阴。

治宜清热利湿，育阴止泄。

方甩猪苓汤加牡蛎：绪苓1 5克，阿胶1 5克(烊化)，茯苓1 2克．，泽泻1 2克，滑石20克，牡蛎20克。

服1剂泻减，舌上津回。

守方加麦冬l 2克·五味子3克，太子参1 2克。

连服3剂，诸症俱除。

后改参麦加四君子汤善后。

(陕西中医1995)按语：湿热作泄，见眼神困倦，啼而无泪，舌绛无苔，是伤阴之表现。

阴虚肾气不充，关门失禁，水奔大肠则泄而不止。

水偏渗大肠，故小便不利。

故以猪苓汤育阴化气以利水，分清别浊。

加牡蛎者，为摄纳阴气而为之，乃仿一甲煎之义也。

九、膏淋(乳糜尿)医案：鞠某某，男，25岁。

1 975年1 O月始见尿呈白色，伴有尿频、尿急，未予介意。

继感腰痛，症状渐重，住卫生所治疗20余天(用药不详)好转出院。

出院后上述症状再度出现，特来诊治。

体检：舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细。

左肾叩击痛(+)，余未发现特殊。

化验：血微丝蚴中；嗜伊红细胞1 O％。

尿检：蛋白卅，白细胞1～3／高倍，红细胞卅／高倍，乳糜尿+。

诊断：乳糜尿(膏淋)。

处方：阿胶9克(烊化)，茯苓12克，泽泻12克，滑石12克，猪苓I2克。

水煎服，每日1剂。

服上方1 O剂，尿化验转为正常，乳糜尿转阴，停药观察，未见复发，治愈出院。

(河南中医学院学报1 978~<1>"48)按语：《诸病源候论·淋病诸候》曾有创见地提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。

"膏淋者尤为如此，湿热下注膀胱，气化不利，脂液失于约束，则小便不利而如脂如膏，日久则必耗伤肾阴，阴虚则热更盛，形成恶性循环。

猪苓汤在清利湿热的同时寓以滋阴，标本双解，能非常有效地截断这一恶性循环，投之果获神效。

十、伤暑俞长荣医案：黄某，男，四十余岁。

某夏，因长途步行，受烈日暴晒，回家时，自觉头眩，口渴，短气，发热，但又怕风不敢揭衣，少腹急迫，小便短而频数，尿色如血，脉浮大。