体会
对不明原因发热的糖尿病病人 警惕肝脓肿的可能
一、肝脓肿定义
细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化
脓性感染病灶，本病一般起病较急
由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素 进入血液循环，可引起全身脓毒性反应
二、细菌性肝脓肿
有明确的肝外感染病灶（迁移性） 病因学： 无明确的肝外感染病灶（隐匿性）
国外报道隐匿性肝脓肿占20-60 %，国内占26-53 %, 一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈
八、肝脓肿治疗
抗生素治疗原则
全程、足量、规律使用
未确定病原菌：联合、广谱-头孢、甲硝唑、氨基苷 药敏试验-选择有效抗生素 急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成（小于4cm） 脓肿液化区小于3cm,全身中毒反应轻者
或多发性小脓肿
抗生素使用疗程
国内观点不统一 体温正常2周 脓腔小于4CM 疗程满30d 国外观点 抗生素单独治疗至少6周；如果有效引流，则在脓腔 闭合并且全身症状消失后需要继续使用7天 充分引流并静脉使用抗生素至少3周，具体疗程视临 床表现及引流情况而定，然后改口服继续治疗1-2个月 ，预防复发
六、肝脓肿鉴别诊断
原发性肝癌：肝炎病史、AFP、快进快出等
肝囊肿合并感染：无强化、边界清楚
肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征 肝内胆管细胞癌：边缘不清的低密度影，延迟强化。 胆管不规则扩张。 肝海绵状血管瘤：由扩张的异常血窦组成。内衬单层的 血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海 绵状结构，瘤内偶有血栓形成和钙化。
CT平扫：发现气体为诊断肝脓肿可靠证据
脓腔为单发或多发圆形或椭圆形低密度区；
早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚； 脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带；
约20%病灶可见气体或液平。
四、辅助检查
肝右前叶脓肿
增强扫描（G~L）示 病灶周边呈明显环形强 化，环壁完整，较规则， 病灶内部可见分隔状强 化，中间液化坏死区无 强化
Ochsner A DeBakey M,Murray S.Pyogenic abscess of the liver:II.An analysis of fortyseven cases with review of the literature[J].Am J Surg.. 尹大龙,刘连新.细菌性肝脓肿诊治进展[J].中国实用外科杂志. Shi S,Xia W Guo H,et al.Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin[j]Surgery
四、辅助检查
B超：对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓 肿液化不全时需与肝癌鉴别。 单发或多发的低回声或无回声肿块 脓肿壁强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。
脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿，可见 “环中环征”
脓肿内出现气体，后方出现狭长 带状强回声
四、辅助检查
一、肝脓肿定义
细菌
80%
真菌
10%
溶组织阿米巴 原虫10%
单个或多 发的化脓 性病变
常见的基础疾病为糖尿病，细菌性肝脓肿合并糖尿病 患者占同期细菌性肝脓肿患者的28-60%。
若不积极治疗，死亡率可高达10-30%；
李美琳等.肝脓肿临床特点及抗菌药物的治疗策略( 附58 例分析).临床误诊误 治2０14,27(1) 李萌芳等.化脓性肝脓肿在糖尿病患者中的临床特点及预后因素分析.中华危重 症医学杂志（电子版）2015 ,8 (2 )
致病菌通常与原发灶细菌一致 纯需氧菌感染肝脓肿预后较差 细菌学： 纯厌氧菌脓肿常为单发预后好 混合感染时预后介于两者之间 胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他 感染途径：
二、细菌性肝脓肿
感 染 初 期
局部炎性 改变周围腔隙穿破 致严重并发症
化脓性细菌 侵入肝脏
五、肝脓肿诊断
临床表现：三联征：发热、寒战、肝区疼痛 危险因素：糖尿病（尤其肺炎克雷白杆菌感染）、血胆 红素升高、高龄、多重感染 实验室检查：感染指标 影像学检查：X线、B超、CT：肝内厚壁囊性病灶，有气 体或液平征象 穿刺：抽出脓液、培养
黄洋,细菌性肝脓肿的诊治进展，临床肝胆病杂志， 2018,34(3)
七、肝脓肿并发症
肝脓肿可产生三类并发症： 血源播散 继发细菌感染 脓肿穿破 膈下脓肿 胸腔积液和脓胸 急性腹膜炎 胆道出血
八、肝脓肿治疗
治疗原则： 早期诊断、积极治疗 营养支持和对症治疗 合理应用抗生素
穿刺或手术：
置管穿刺引流：经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单 个较大的脓肿 手术疗法：脓肿切开
肝脓肿的诊断和治疗
流行病学
近年来其发病率呈增高趋势，据报道亚洲地区发病率约为 17.6/10万，明显高于欧美地区的2.3/10万 随着我国老龄化进程和糖尿病的发病率升高，其发病原因 也发生了巨大变化。 1938年Ochsner等报道化脓性阑尾炎所导致的门静脉炎为 主要病因 如今原因不明的隐源性感染已成为首要病因 既往研究表明糖尿病是肝脓肿的独立危险因素
抗生素+外科手术
手术则作为二线方案，脓肿切开引流主要适用于:
全身症状或临床症状经积极药物治疗、介入治疗无明显改 善的肝脓肿; 脓肿破溃合并明显肺部感染如脓胸、胸膜炎等的肝脓肿 介入或药物难以通过较厚的脓肿壁达到效果的肝脓肿; 需解除胆道梗阻或其他胆道疾病的肝脓肿;
位置特殊的肝脓肿;
不除外癌变的肝脓肿; 多发性肝脓肿
抗生素+外科手术
手术则作为二线方案，部分肝切除适用于:
反复发作已形成窦道的肝脓肿;
由肝内胆管结石引起伴有肝组织萎缩的肝脓肿; 位于肝脏边缘、随时有破溃可能的肝脓肿
预后
病死率可高达11%~31% 死亡原因主要是败血症或感染性休克
影响预后相关因素 年龄 体质：肝功能（低蛋白质血症和高胆红素血症） 原发病：脓肿数目：多发性：75.7%，单发性：23.9% 病菌的种类与毒性：耐药菌、厌氧菌 治疗开始的早晚、彻底性 有无并发症：腹膜炎、胆道出血、脓胸
• 消化道症状：乏力、食欲减退、恶心和呕吐 全身表现 • 全身中毒性反应
三、肝脓肿临床表现
体征
肝区压痛和肝大最为常见； 右下胸部和肝区有叩击痛；
有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；
晚期病人可出现腹腔积液； 继发于胆道梗阻的病人，可伴有黄疸
四、辅助检查
实验室检查： 白细胞及中性粒细胞升高； 肝穿刺： 可抽出黄绿/白色脓液，培养可获得致病菌； X线检查： 右膈肌抬高活动受限，偶见胸膜反应或积液。
约翰霍普金斯大学肝脓肿指南
抗生素治疗一般需要2-6周 疗程可根据发热是否消退，白细胞计数是否正常来决定
抗生素+经皮穿刺引流
鉴于超声引导下穿刺引流技术创伤小、安全性高、效果佳 的特点，超声引导下穿刺引流作为首选治疗方法
穿刺或置管引流指征如下: 药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿; 脓肿壁形成且脓肿液化趋于成熟的肝脓肿; 脓肿直径3 ～ 5cm 的可穿刺抽脓，脓肿直径超过5 cm 可置管引流; 凝血功能正常、不耐受手术的肝脓肿。
毒素吸收入血致严 重感染重度症状
继 续 发 展
小脓肿融合 形成大脓肿 破坏肝组织
三、临床表现
• 骤感寒战，继而高热，最常见的早期症状 寒战高热 • 驰张热，38－40℃，伴多汗、脉速，可反复发作 • 炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀 • 早期：持续性钝痛—后期常为锐性剧痛； 肝区疼痛 • 可有右肩牵涉痛，胸痛。