【规则依据】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药
品目录 》、法定说明书。
小儿、儿童的年龄限定为≤14岁、新生儿≤28天； 未成年人 ≤18岁 例：维生素AD滴剂 医保限定儿童用药
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2.限儿童（违规规则）
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3.限定性别（违规规则）
【规则名称】限定性别审核 【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理 使用，进行审核。 【规则依据】药品或项目对于性别临床常规使用特点。
③当次住院只有药物治疗没有检查
④当次住院费用中药费占比大于85％ ⑤当次住院费用中检查费占比大于70％
⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％
⑦当次住院参保人住院天数出现1 ⑧当次住院没有药费或者只有外用药
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16.不合理入院
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16.不合理入院
①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级 医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周 岁）除外。(使用铂类药化疗的病人) ②当次住院没有药费或者只有口服药物（晚期病人） ③当次住院只有药物治疗没有检查（术后放化疗的病人，间歇
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7.超限定频次审核（违 【规则名称】限定价格 【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销 价格或最高定价
【规则依据】本地医保报销政策
例：AD胸部正侧位片。
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8.超限定价格（违规规则）
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9.限定就医方式（违规规则） 【规则名称】限定就医方式 【规则描述】审核药品或项目仅限在门诊/住院时使用，非门 诊/住院的其他就医方式下，不予报销 【规则依据】当地医保政策规定
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1.非基本医疗保险目录（违规规则） 【规则名称】非基本医疗保险目录 【规则描述】对单据中非基本医疗保险（限工伤、 限生育、限居民医保、自费）的药品、诊疗项目 进行审核。 【规则依据】当地医保政策规定
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2.限儿童（违规规则） 【规则名称】限儿童
【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项目进行审核
7.超限定频次审核（违规规则） 【规则名称】超限定频次
【规则描述】诊疗项目在一个时间区间内限定使用的次
数。 【规则依据】 本地三大目录规定，医疗行为的合理性。
例：住院天数是算入不算出，病人1号入院5号 出院，住院天数是4天，护理费总次只能4天， 如收5天就是超限定频次。
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7.超限定频次审核（违规规则）
例：来曲唑片—限女性用药
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4.限定医院类型级别（违规规则） 【规则名称】 限定医院类型级别报销项目 【规则描述】根据三大目录审核限定报销药品或项 目的适用医院类型和级别 【规则依据】当地医保政策规定
例：参麦注射液---限二级以上医院急重症抢救。
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5.中药饮片审核（违规规则） 【规则名称】中药饮片处方审核 【规则描述】对单方不支付和单复方均不支付的中药饮 片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药 饮片。 【规则依据】《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》
----解 读
医保办
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李澄婷
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审核规则
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医保审核规则
1.非基本医疗保险目录（违规） 2.限儿童（违规） 3.限定性别审核（违规） 4.限定医院类型级别（违规） 5.中药饮片审核（违规） 6.超限定报销总额（违规） 7.超限定频次（违规） 8.超限定价格（违规） 9.限定就医方式（违规） 10.违反项目匹配 11.重复用药 12.频繁取药 13.门诊频次异常 14.单张单据药品种类异常 15.分解住院 16.不合理入院 17. 违反限定适应症(条件)用药 18.超临床常规治疗频次 19.用药安全审核
解住院的可疑单据 【规则依据】对同一参保人在同一医疗机构住院间隔不超过 3日住院的行为进行提示。
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15. 分解住院审核
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15. 分解住院审核
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16.不合理入院
【规则名称】不合理入院审核 【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据 【规则依据】住院单据中出现以下情况之一者，提示出来： ①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800 元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁)除外 ②当次住院没有药费或者只有口服药物
14. 单张单据药品种类异常 【规则名称】单张单据药品种类异常 【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药超过5 种，或单独开中成药超过5种。 【规则依据】处方法等。
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14. 单张单据药品种类异常
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15. 分解住院审核 【规则名称】分解住院审核
【规则描述】对参保人的住院频次、间隔进行审核，发现分
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5.中药饮片审核（违规规则）
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6.超限定报销总额（违规规则） 【规则名称】限定报销总额 【规则描述】审核三大目录中总额报销限定的项目 是否超标 【规则依据】当地医保报销政策
例：机械辅助排痰---10元/次，说明：一天收 费最高不得超过30元。
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6.超限定报销总额（违规规则）
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例：动态血压监测、血氧饱和度监测需与心电监 测匹配。
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10.违反项目匹配
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11. 重复用药 【规则名称】重复用药 【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使
用进行审核（限于门诊，因无疾病编码）
【规则依据】《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录的通知》
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12. 频繁取药 【规则名称】频繁取药 【规则描述】检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取 药行为 【规则依据】检查3天内同一参保人，在各医疗机构的重 复开取同一最小分类下药品（且给药途径相同）的取药行
为。
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13. 门诊频次异常 【规则名称】门诊频次异常 【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过 于频繁的就医行为，30天内在医疗机构就医次数为 10次则提示违规。 【规则依据】审核同一参保人在固定间隔区间内， 在不同医疗机构的门诊就医频次进行限定，对于超 过限定频次的可疑单据进行提示。
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例：特殊门诊收取护理费或住院病人收门诊治疗 费用。
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9.限定就医方式（违规规则）
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10.违反项目匹配 【规则名称】违反项目匹配 【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异 常单据 【规则依据】依据临床诊疗常规，对药品、医用材料 、诊疗项目之间设定关联性检查，以验证药品或项目 使用的真实性。