❖胰岛素注射使用宣教 ❖口服降糖药物使用宣教：用法 用量、注意事项，不良反应的处 理
❖非药物治疗与糖尿病并发症防 治的宣教
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五、专项点评小组的建立基点于评循规证范证的据建的立
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每季度一次的 专项处方点评
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组长：负责3召集组员，制定点评计划，组织标准的制定及点评的实施；总结
分析点评报告，并与临床沟通，评估效果及组织再次检查，开展PDCA持续质 量改进 组员：按时完成点评任务及协助组长完成点评项目 临床药师，静配中心，病区药房，门诊药房，其他部门（药库、制剂室、城 战院区等），新同事
到岗：胃肠外科、妇产科、急诊ICU、外科ICU等 5
二、临床药师选拔与培训
❖ 选拔 ❖ 填报申请与资料初筛（共报名33位） ❖ 理论考核：前20名进入竞聘演讲环节 ❖ 现场竞聘演讲 ❖ 最终成绩排名前10位进行一年的临床 实习：理论考核占70%，现场演讲占 30%（专家评审70%、大众评审30%）
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三、抗凝药师的成长
门诊药房调剂药师----------------------心胸外科临床药师
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三、抗凝药师的成长
为抗凝治疗患者调整 药物剂量
在院患者抗凝用药教 育及出院患者评估
出院患者抗凝小结及 随访
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三、抗凝药师的成长
与ICU病区医生讨论心脏术后患者在科监护期间的抗凝药物应用时机及药物剂量 调整方案
主要肾脏排泄
连续 CRRT
间断 CRRT
根据临床调整剂量 用药监护
肾功能正常 CRRT
病人姓名:
病案号:
床号:
年龄:
性别:
诊断:
日期 肾功能不全： 肌酐： μmol/L
抗生素用药方案： 药学分析与建议：
尿素氮： mmol/L 肌酐清除率： ml/min

肾功能衰竭：□CRRT □血液透析 □其他
肾脏替代治疗时间：
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开展专科特色临床药学服务
在PK/PD理论基础指导下，针对目标人群，基于血药浓度监测与微生 物MIC的检测结果，指导药物剂量调整，优化抗菌药物的给药方案
多学科临床病例讨论（MD2T1）
电子化药师文书简介 3 3 4
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电子化药师文书
信息化的药师监护记录系统
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三、抗凝药师的成长
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四、药学门诊的开展
2014.3.1成立的浙一首个药 学专科门诊——糖尿病药学 门诊，由内分泌科临床药师 出诊，每周两次（周一、周 三）面向患者提供一对一服 务
❖糖尿病药学门诊：为患者详细 阐述糖尿病的发病机制、病程阶 段、治疗手段及糖尿病并发症的 危害，帮助患者更好地理解糖尿 病，同时增加患者的依从性
□合理 □不合理 □采纳 □待考虑 □未采纳
日期 肾功能不全 肌酐： μmol/L
抗生素用药方案： 药学分析与建议：
尿素氮： mmol/L 肌酐清除率： ml/min
肾功能衰竭：□CRRT □血液透析 □其他
肾脏替代治疗时间：
□合理 □不合理 □采纳 □待考虑 □未采纳
日期 肾功能不全 肌酐： μmol/L
❖ 2013年，临床药学列为国家临床重点专科建设项目，实现了学科建设的重大突破 4
一、临床药师科室分布介绍
❖ 目前拥有25位临床药师
❖ 3位培训基地带教老师：综合内科ICU姜赛平、神经内科胡云珍、疼痛
科饶跃峰（疼痛专科门诊） ❖ 感染科药师：阳平 ❖ 肝脏移植中心药师：李菌、王融溶 ❖ 呼吸科药师：陈娜、叶子奇 ❖ 内分泌科药师：朱亮（糖尿病药师门诊） ❖ 心胸外科药师：杨艳艳（华法林抗凝门诊） ❖ 心内科：吴秀华 ❖ 肾内科药师：柳琳 ❖ 血液科药师：吴佳颖 ❖ 干部病房药师:羊红玉、单文雅 ❖ 肝胆肿瘤病区药师：楼燕 ❖ 消化内科药师：缪静 ❖ 营养药师：高哲（PIVAS审方药师） ❖ 其余来自静脉配置中心、病区药房、门诊药房、制剂室的药师陆续
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六、临床药学的学习
定期的学习分享：临床药学每两周组织半天的学习例会，进 行文献阅读汇报、典型案例分享、专科疾病治疗进展、临床 工作思路介绍、学习进修体会等
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2 ICU专业临床药师培训简介 3 3
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学员培训期间 主要工作内容
卫生部临床药师 培训内容及要求
✓每日：临床查房、药师文书记录 ✓每日：静配审方 ✓每月：科室备用药物检查 ✓每月：抗菌药物监测网上报 ✓每季度：重点药物专项点评 ✓不良反应报告 ✓定期药物学习、文献阅读汇报与病 例汇报 ✓ ICU药物讲课
❖ 见习期考核：
❖ 日常考核：占50%，每月进行，评分 标准《新增临床药师月度考核表》
❖ 理论与答辩考核：占50%，见习期 间每3个月进行一次理论与案例答辩 考核(随机挑选病例，进行给药方案 、监护目标等模拟考核)
❖ 考核管理：见习期考核合格，转为 正式专科临床药师；考核不通过， 延期3个月再次进行考核；一年内未 通过，退回原岗位
浙一临床药师培训基地 进修心得分享
刘瑶 2016.5.27
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主要内容
1 浙一临床药师培养模式简介
2
ICU专业临床药师培训简介
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电子化药师文书简介
1 浙一临床药师培养模式简介
浙一药学部组织构架图
❖ 浙一药学部现有药学人员近200余人，其中主任药师3名，副主任药师7名，博士研究生 11名，硕士研究生25名
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二、临床药师选拔与培训
❖ 培训：入职前6个月为见习期，培训期间参与部分临床药学工作(医疗查 房、所在病区医嘱审核、专项点评、药师文书书写等) ❖ 理论培训：参照通科药师培训模式，邀请相关科室医生、药师授课
❖ 临床实践培训：按照志愿方向，跟随相关科室资深临床药师参与临床医疗 查房
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二、临床药师选拔与培训
抗生素用药方案： 药学分析与建议：
尿素氮： mmol/L 肌酐清除率： ml/min
肾功能衰竭：□CRRT □血液透析 □其他 肾脏替代治疗时间：
□合理 □不合理 □采纳 □待考虑 □未采纳
患者转归：
药效及不良反应监护
残余肾功能监护
CRRT 持续时间、模式等监护
CRRT剂量调整监护记录表
剂量调整流程
✓教学药历 30份 ✓病例分析 10份 ✓用药教育材料 5份 ✓相关专业登记手册 1份 ✓案例分析考核 1份
学员案例分析 答辩考核
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开展专科特色临床药学服务
了解患者基本信息 （感染状况、肝肾功能、CRRT 方案、抗菌药物使用）
主要肝脏排泄 不需要调整剂量
抗菌药物负荷剂量（不需要调整） 抗菌药物维持剂量