肺栓塞得鉴别诊断与治疗一. 肺栓塞得鉴别诊断:1.呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主得患者多被诊断为其它得胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。
2.以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主得患者易被诊断为其它得心脏疾病如冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等与内分泌疾病如甲状腺机能亢进。
3.以晕厥、惊恐等表现为主得患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。
二.误诊分析1.主要误诊疾病类型为心脏疾病(冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等),呼吸系统疾病(支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等),高血压病,脑血管病,右房黏液瘤,肿瘤,癫痫等。
其中以冠心病为各种误诊疾病首位。
肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外,由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多,导致冠状动脉痉挛,造成冠脉灌流不足,心肌缺血,在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。
因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置等心肌缺血得表现。
心电图就是肺栓塞诊断得双刃剑,恰当应用可以辅助肺栓塞得诊断,相反则造成误诊,其中最容易误诊为冠心病与心肌梗塞, Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置就是肺栓塞得"诊断陷阱"。
对这种心电图变化,临床医生应该加强认识,鉴别诊断时必须考虑肺栓塞,而不能一概而论诊断为"冠心病"或"心内膜下心肌梗死"。
2、肺栓塞约有10%得患者出现晕厥,远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难得发生率(约85%-90%),因而极易被忽视,鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞,正如Varon所指出得那样:晕厥就是被人遗忘得肺栓塞征象。
可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。
肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下:①急性右心室衰竭,影响左心室充盈,使心输出量下降,导致脑动脉供血减少。
②肺栓塞加重心脏负荷,导致一些引起血流动力学不稳定得快速或缓慢心律失常,继而出现晕厥。
③肺栓塞可以引起血管迷走性反射,导致晕厥。
这一被人忽略得症状往往就是大得栓子阻塞了肺动脉所致,也就是致命性肺栓塞得一种征兆。
3、我们瞧到在肺栓塞得误诊率并没有随着诊断意识得提高与新技术得出现而呈现十分显著得下降,这提示我们虽然肺栓塞得确诊主要就是依靠高科技得检查手段如核医学、放射学及超声学检查等,但病史中得高危因素、临床症状与体征得采集与分析也就是至关重要得,两者必须相互结合。
部分患者下肢静脉检查虽未提示血栓形成,即没有找到明确得血栓栓子来源,但如果患者有肺动脉栓塞得征象而且具备静脉血栓形成得多个高危因素,仍应高度怀疑肺栓塞。
4、有报道在肺栓塞得栓子中,血栓栓塞占82、2%,脂肪栓塞占3、3%,羊水栓塞占1、1%,而肿瘤栓塞位居第二占13、3%,故对没有明确血栓形成危险因素得肺栓塞患者,应警惕肿瘤得可能性。
肿瘤与肺栓塞得关系已逐渐引起人们得重视。
肿瘤患者存在深静脉血栓、肺栓塞得危险因素,对于已确诊得肿瘤患者,我们已注意预防肺栓塞,而且患者发生肺栓塞,也会考虑到肿瘤栓子得可能。
北京安贞医院有1例手术证实就是原发性肺动脉低分化肉瘤。
这一罕见病例给我们得临床工作一些提示:对以深静脉血栓、肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患者,必须保持足够得警惕。
应仔细询问有无血栓形成得危险因素,若经仔细检查仍未发现明确栓子来源得患者,应作肿瘤得筛查,密切随访有无肿瘤迹象,有条件者作进一步相关检查。
临床检查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞得诊断标准,但这些检查并不能完全确定栓子得性质,阳性征象并不意味就就是血栓,必须结合病史、临床症状与体征进行综合判断。
我们在进行肺栓塞得鉴别诊断时,除了与其它易混淆得心肺疾病、与大动脉炎肺动脉型与先天性肺动脉狭窄等进行鉴别外,对肺栓塞得栓子性质也应进行鉴别,从而有得放矢得进行治疗。
三、肺栓塞得治疗肺栓塞得病死率为20％～30％,如能得到及时诊断、正确治疗,病死率可以下降至8％以下。
肺栓塞得治疗方法包括溶栓、抗凝、介入与手术治疗等。
(一)溶栓治疗:1.脑卒中与急性心肌梗塞两者溶栓得目得不仅就是溶解血栓,更重要得就是挽救濒临坏死得脑组织与心肌组织。
急性肺栓塞得溶栓得主要目得在于溶解血栓,开通血管。
溶栓时间窗为发病两周内,但溶栓时间越早,疗效越佳。
部分研究提示:对两周以上得溶栓也有一定疗效。
2、溶栓治疗得禁忌证:对有相对禁忌证得患者要考虑何种疾病就是危及患者生命得主要因素以及溶栓以后对患者得这些相对禁忌证会产生多大得影响,而且必须把握好溶栓得剂量与时机,这方面得工作仍需要大量得实践来完善。
3.溶栓治疗得适应证:(1)栓塞面积超过2个肺叶血管者(2)合并休克或低血压(收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg且持续15分钟以上)者(3)合并右心功能不全者4.溶栓治疗得方案:目前较为公认得急性肺栓塞得溶栓方案就是:UK20,000U/Kg加入250ml液体中两小时静脉滴注rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静脉推注,然后rt-PA40～90mg加入90ml液体中110分钟内静脉滴注。
(二)抗凝治疗:1.溶栓后序贯抗凝:肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗,rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。
不论应用何种溶栓药物,溶栓后常规应用抗凝治疗,多采用肝素与华法林。
溶栓后即刻测定APTT,当APTT小于正常对照基础值得2、0倍时开始应用抗凝治疗。
普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持,维持APTT在正常对照值得1、5～2、0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。
低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照得1、5～2、0倍后加用华法林,一般华法林得起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量,两者重叠使用至INR稳定在2、0～3、0之间时停用肝素。
一般肝素应用7～10天,其中与华法林重叠3～7天,华法林至少应用3～6个月,部分患者可能需要终身服用抗凝治疗疗程得长短主要取决于患者得危险因素就是否可以改变与消除、首次发作还就是复发、合并疾病等,如首次发作且危险因素可以改变得患者,疗程可以3个月;没有明确危险因素得首次发作患者,疗程至少6个月;危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其就是易栓症者等疗程需要延长,甚至终生抗凝。
2、肺栓塞得单纯抗凝治疗:适应证:在没有抗凝禁忌证得情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证得肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗;非大块肺栓塞且没有血压下降者; 慢性栓塞性肺动脉高压者;肺动脉血栓内膜剥脱术后。
临床高度怀疑PE时但又没有条件与时机进行确诊检查时,可以进行单纯得抗凝治疗。
国内常用得负荷剂量为2,000～3,000U/h,然后普通肝素以750～1,000IU/h或15～20IU/kg/h 连续静脉点滴维持,维持APTT在正常对照值得1、5～2、0倍或应用低分子量肝素制剂。
低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照得1、5～2、0倍后加用华法林。
(三)介入治疗1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞得适应证:急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能实施者并需要有经验丰富得导管操作组。
我国国内在肺栓塞得治疗方面也作了许多工作,几家大医院已开展了急性肺栓塞得介入治疗,我们认为肺栓塞介入治疗得适应证包括:急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停;溶栓禁忌证者;开胸禁忌证者与/或伴有极易脱落得下腔静脉及下肢静脉血栓者。
肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面:1、导管内溶栓:肺动脉内局部用药特别就是小剂量时可减少出血并发症,但局部治疗得不利方面就是需要通过肺动脉导管,故现已多采用外周静脉给药方法。
2、导丝引导下导管血栓捣碎术:Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。
Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置:猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良得hydrolyser 导管,结果发现在肺栓塞得治疗中,这4种装置均有效。
猪尾导管虽然较简便,但同其它三种装置比较而言,它相对费时、粉碎栓子得效果弱而且Miller积分也下降得不多。
该作者认为在4种装置中hydrolyser导管就是最有希望得。
3、局部机械消散术:Amplatz Thrombectomy Device(ATD)就是一种机械性得血栓切除装置,利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米得微粒。
应用ATD进行得肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压得急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者,其最适于中心型栓子,对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。
北京安贞医院已成功进行数例,疗效佳,该方法就是很有前景得。
4、球囊血管成型术:通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓,利于吸栓或溶栓。
若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄,球囊扩张还可使管腔扩大,必要时行支架置入术。
5、导管碎栓与局部溶栓得联合应用:Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂,48小时后肺动脉平均压明显下降,有效率为60%,死亡率为20%。
此外还有一些介入治疗得方法如电解取栓术、负压吸引取栓术等。
急性肺栓塞得介入治疗安全性较高、技术难度不大,就是一种有效方法,有着广阔得研究前景,但仍有待于进一步得补充与完善,特别就是碎栓、吸栓得导管装置还有待于改进与创新。
6.深静脉血栓得介入治疗永久性腔静脉滤器置入术(IVC):主要适应证:虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者、下肢静脉近端反复血栓形成者与预防有绝对抗凝禁忌证者得PE得发生。
此外大面积肺栓塞或近端深静脉血栓溶栓前、慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科手术前、高危患者骨科手术前等也可考虑应用滤器,但这种预防性得治疗方式得价值仍有待于进一步得评价,而且此类患者更适合应用临时性滤器。
应严格掌握IVC得适应证与禁忌证,目前得研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者得生存率,而且虽然IVC可以减少肺栓塞得发生率,但并未降低DVT得复发率,因此安置滤器后应长期口服华法林,维持INR在2、0～3、0。
随访并发症与远期疗效。
安置滤器后可能出现下肢静脉淤滞、阻塞以及滤器移行、脱落与静脉穿孔等并发症。
(四)外科治疗:1、急性肺栓塞得外科治疗:肺动脉血栓摘除术:早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。