过敏史
入院时间
年-月-日-时-分
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
病历记录时间
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
主诉
症状（或体征）（增加内容）及 持续时间。（≤20个字）
已确诊的慢性病复诊病例，无症 状体征时，主诉可写作：确诊 ××病×个月，为复诊再次入院。
现病史
（本次疾病的发生、演变、诊疗、一 般情况。）
移动度
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中 肺脏 线内2-3cm，
神经系统
专科检查
从上到下、 左到右
视触扣听
突出专科特 色、精炼
2
首次病程
时间*****
首次病程记录（8h）
患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个
诊疗计划：
1.护理:
住院病历书写规范
骨伤科：谢静萍
What time?
入院记录：24小时内
主任、副主任医师查房：72小时内
首次病程：8小时内
会诊记录：48小时内
主治医师首次查房：48小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：即刻 交接班记录：接班后24小时内
死亡记录：24小时内 出院记录：24小时内 抢救记录：6小时内
谢谢大家的观看
• 若患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时，虽与本次疾病无紧密 关系，但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以 记录。
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分， 头部
血管
血压：mmHg
一般情况
眼部、耳部、鼻 腹部 部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、 颈部、胸部
2.饮食：普食
3.化验：
4.检查：
5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范
措施。
6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案
与患者或家属沟通，表示同意。
医生签名***
3
病程记录
目录
1 •病程记录的书写要求 2 •三级医生查房记录 3 •主治医师查房记录 4 •住院医生查房记录 5 •抢救记录
准确 及时
真实
完整
客观
基本 要求
规范
目录
入院记录 首次病程 病程记录 出院记录
1
入院记录
基本信息
入 院 记 录（ 24h ）
家族史
体格检查
主诉
婚育史
专科情况
现病史
既往史
辅助检查
月经史
个人史
初步诊断，最后诊断
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 名族 住址
省+市/县
工作单位
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和 出院当天的病程记录
三级查房记录书写要求
一 病情的分析意见
三 预后的判断
二
重要医嘱及更改医 嘱的理由
主治医师查房记录书写要求 (48h)
首次查房记录时间要求
病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次 一般病人：每周1−2次
主任医师查房记录书写要求(72h)
首次查房记录时间要 求天 病 重 者——48小时以 内 病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
•病情变化情况 •抢救时间及措施 •参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属 姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 •抢救记录时间具体到分钟 •如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明
与手术相关病历的书写要求 手术前一天
• 主管医师查看病人的病程记录 • 第一术者查看病人的记录
• 麻醉师查看病人的记录 • 术前小结
• 术前讨论（中等以上的手术） • 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名
与手术相关病历的书写要求 手术后
•手术记录（24h） •术后首次病程（即刻） •术后连记三天病程 •术后三天内有上级医师查看病人的记录
病程记录书写要求
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次
病情稳定的慢性病患者每周2次
病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意 见
病程记录书写要求
记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈 话情况）
术后首次病程
1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况
4
出院小结
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