疾病名：男性不育症英文名：male infertility缩写：别名：ICD号：N46分类：泌尿外科概述：世界卫生组织(WHO)规定，夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。

生育与不育是一对矛盾的统一体，任何疾病或因素干扰了男性生殖的环节，均可造成男性不育。

男性生殖环节很多，主要有男性生殖系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发生，精子在附睾中成熟，精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液，精子从男性生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管内与卵子受精等。

在这些环节中受到疾病或某种因素的干扰和影响，都可发生生育障碍，因此，男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。

男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。

前者指完全没有生育能力，如无精子症患者就属这一类。

后者指有一定的生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精子症患者、精子活力低下症患者等。

严格地讲，只要射精，排出的精液含有活动精子，就有生育可能。

根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方婚后从未受孕者，后者是指男方或女方有过生育史(包括怀孕和流产史)，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖的某环节而致连续3年以上未用避孕措施而不孕者。

流行病学：据世界卫生组织统计，世界发达国家5%～8%的育龄夫妇可能有不育问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，各个国家的不育发病C D D C D D C D D C DD率不同，病因也不同。

据美国学者报道，婚后10%左右的夫妇不育，其中20%～25%是由于夫妇双方均存在不育原因，20%～25%是由男方存在不育因素引起，其余50%～60%是女方原因。

1987年，WHO不育症防治专题组对6682例男性不育患者不同病因的发生率进行了总结(表1)。

我国河南地区调查显示，婚后1年受孕率75.65%，2年为89.68%，而国外报告婚后1年受孕率达80%～90%，所以国外不育年限标准定为婚后1年，国内多数学者主张定为2年。

河南地区调查资料显示原发性不孕与不育患病率达2.3%，大连地区调查原发不育患病率为1.1%，北京市报道为1.633%，与WHO资料统计全球性不育发病率为8%相比，可以认定我国不育症患病率偏低。

病因：一般而言男性不育症的病因有： 1.染色体异常 常见的有男性假两性畸形、Klinefelter综合征和XYY综合征，46XY/47XXY等染色体异常致睾丸生精障碍。

2.内分泌疾病 下丘脑功能障碍，如Kallmann综合征，主要是促性腺激素C D D C D D C D D C DD释放激素缺乏；垂体功能障碍，如选择性黄体生成素(LH)缺陷症和尿促性素(FSH)缺陷症、高泌乳素血症等。

肾上腺皮质增生症可抑制垂体分泌FSH、LH，导致不育。

3.生殖道感染 如前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎，严重者影响男性的生育能力。

4.输精管道梗阻 先天性和后天性的梗阻均可以影响精子的输送而致不育。

5.睾丸生精功能异常 隐睾、小睾丸、无睾、病毒性睾丸炎、精索静脉曲张，毒素、磁场、高热和外伤等理化因素皆可引起睾丸生精障碍。

6.精子结构异常和精浆异常 可影响精子的运动、获能和顶体反应等。

7.免疫性不育 男性自身产生的抗精子抗体和女性产生的抗精子抗体均可影响精子活力及对卵子的穿透力。

8.男性性功能障碍 勃起功能障碍、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。

9.药物因素：常见的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺内酯、呋喃妥因、尼立达唑、秋水仙素、各种激素类药物和癌症化学治疗药物如某些烷基化合物，常能导致暂时或永久的对精子生成的损害。

10.手术因素 如尿道瓣膜手术、尿道梗阻施行的膀胱颈部切开术、腹膜后淋巴结清除术或较大的腹膜后手术，均可能引起逆行射精或射精障碍，导致不育。

11.不良的生活习惯和工作因素 长期穿紧身裤、嗜烟和酗酒、接触有毒物质、频繁的热水浴、房事不当或过频、经常长途和过度劳累地骑自行车和放射线损害等。

12.其他 纤毛滞动综合征，表现为病人在儿童时期就患有慢性呼吸道疾C D D C D D C D D C DD病，成年后其精子尾部纤毛异常，精子向前游动的能力弱。

发病机制：目前暂无相关资料临床表现：1.病史 详询职业、既往病史、生活及饮食习惯、烟酒史、婚姻史、性生活情况(频率、姿势、勃起及射精情况、有无性欲高潮)、曾否检验过精液、女方健康及婚姻史。

2.体格检查 全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。

外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变(如精索静脉曲张、输精管的病变等)，直肠指检注意前列腺及精囊，行前列腺按摩术，并行涂片检查。

并发症：目前暂无相关资料实验室检查：1.精液分析 是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量2～6ml/次，液化时间＜30min，pH值为7.2～8.0，精子密度正常值为＞20×106/ml，精子活动率≥60%，活力a级＞25%，或活力(a ＋b)＞50%，精子畸形＜40%。

通过手淫或取精器，使用专用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，标本送检时间不要超过1h，温度保持在25～35℃，禁欲时间以3～5天为宜。

由于精子数目及精子质量经常变化，因此应连续检查3次取平均值。

2.尿液和前列腺液检查 尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精，前列腺液镜检白细胞＞10个/HP，应做前列腺液细菌培养。

3.生殖内分泌激素测定 包括testosterone睾酮T、LH、FSH等生殖内分泌激素。

结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。

如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高、C D D C D D C D D C DDFSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。

4.抗精子抗体检查 免疫不育占男性不育症的2.7%～4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验(MAR法)和免疫株试验。

不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。

在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。

免疫株试验：把表面包被有IgA或IgG 抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。

这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。

免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的精子常显示含有IgA或IgG。

这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体但并不影响其生育能力。

其他辅助检查：1.睾丸活检 对无精子症患者可以鉴别是睾丸生精障碍还是梗阻性无精子症。

对重症少精子症，经一段时间治疗后精子质量不能提高的患者，可通过睾丸活检，对精子发生障碍作出定性和定量诊断。

2.输精管和精囊造影术 对于梗阻性无精子症患者可以判断梗阻部位以及输精管和精囊是否有发育异常。

3.精子功能试验 (1)精液宫颈黏液交叉试验：此试验是采集不孕夫妇的精液与宫颈黏液，分别与正常男女的宫颈黏液和精液进行体外精子穿透试验，以了解阻碍精子穿过宫颈黏液的原因在于精液还是宫颈黏液，进而可了解不孕的病因是在男方还是在女方。

该试验常用体外精子穿透试验，是进行人工授精或试管婴儿前的常规检查方法。

C D D C D D C D D C DD(2)性交后试验：性交后试验是测定宫颈黏液中活动精子数，借以评价性交后若干小时内精子存活及穿透功能的试验。

该项试验常在女性排卵期进行，试验前要求双方禁欲3天，性交后2～10h进行，分别取阴道后穹隆、宫颈口、宫颈管内的黏液标本检查。

正常情况下，在宫颈口黏液中每视野可见到25个以上的活动力良好的精子，如果每视野下精子数少于5个，特别是活力不好、精子数量不足，提示宫颈黏液有异常或精子活力低下。

如果发现白细胞较多，说明女性生殖道有炎症存在，这些情况均可影响受精，造成不孕。

(3)人精子-去透明带仓鼠卵穿透试验：简称SPA，是近年来建立的检测精子功能的重要方法。

它是用仓鼠卵代替人卵，检测人精子穿入去透明带仓鼠卵的百分率，以预测人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)≥10%，SPA阳性。

(4)人类卵细胞透明带反应试验：用无盐或含盐的透明带和已经用不同荧光素标记的精子结合，精子和透明带结合的程度可以与正常人精子的结合程度进行比较。

结合的精子可以不必再进行顶体状态的测定和精子穿透透明带能力的试验。

体外受精(IVF)中最成功、最有力的预测指标是精子/透明带的结合率和精子穿透透明带的比例。

目前这些试验被广泛运用于临床的主要限制是没有那么多供试验用的透明带物质。

但最近人们发现了一种叫ZP3的物质，它是一种存在于精子表面的蛋白质，也称透明带受体激酶ZRK(zanareceptor kinasa)，它是精子/透明带结合的最先决定物质，这使得人们可以运用ZP3代替透明带本身进行精子/透明带反应试验。

(5)人精子低渗肿胀试验(HOS)：可用于测量精子浆膜结构的完整性，是把精子放入1个低渗培养基中进行的。

正常时，细胞外过多的水分移入精子的头部，使其肿胀，尾部蜷曲，这些改变在异常精子中不存在。

目前诊C D D C D D C D D C DD断标准为：精子尾部低渗肿胀率≥60%为正常；＜50%为异常。

4.遗传学检查 染色体检查应作为常规检查之一。

有一些无精子症和严重少精子症已证明系性染色体Yqll23区域中有多个基因片段的丢失，统称为“无精子因子”(AZF)。

目前已可用DNA探针或PCR方法检测YRRM 1、DAZ、DYS240，前者与严重少精子症有关，后两者与无精子症有关。

行卵胞质内单精子注射(ICSI)治疗前宜测定，以免遗传给子代。

一旦临床检查发现输精管缺如，如同时伴精液pH值低下(6.8～7.O)或伴精浆果糖少，就应该考虑进行囊性纤维化病跨膜转运调节物(CFTR)突变的检查。

如果准备用输精管缺如患者的精子进行ICSI，也应该考虑做此检查。

一旦筛选到存在大量潜在突变的可能，应进行更有效的检查，就是测定女方CFTR基因中3个最常见突变。

如果女方的检查结果为阴性，那么通过ICSI生下的孩子患囊性纤维化病或先天性输精管缺如的危险性低于1/1500。

诊断：诊断男性不育症，至少须明确以下几点：①是男方不育还是女方不育，或双方都存在不育因素；②如为男方不育，是属于绝对不育，还是相对不育；③是原发不育还是继发不育；④如为男性不育，应尽可能查明引起男性不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。