2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，组织部分医院的临床及医院管理专家进 行讨论，反复多次分组讨论，几易其稿
2013年12月完成定稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
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引用文件
2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基 本规范》
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准
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第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家 卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写 规范和全国统一格式。
（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中 医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》内容 见第五章）
第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式 要求
第三章 各种记录书写要求与格式 新增输血记录、手术 安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节
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第四章 各专科病历书写重点
本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新 增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、 老年医学科
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（6）医疗保险方面病历中 的医嘱、检查报告等是基 本医疗保险、商业保险计 算医疗费用、支付保额的 基本依据
2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2011年国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通
知》的文件 卫生部推荐使用北京大学人民医院《知情同意书汇编》 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
精神科另立一节（第九节）
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各 专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标 准，常用各专科病历表格记录格式
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第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式
第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委 推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》， 知情同意书书写更加规范。书中例举 31种常用 《知情同意书》式样供临床参考使用
记录 与之相关的法律意义的文书、单据等
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病历书写规范的意义
（1）对患者而言 病历记录患者疾病的发生、发展、变化、
诊断、治疗和转归的全过程
病历是患者个人的健康档案，涉及患者健 康状况、民事权利、个人隐私
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（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行
为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也 是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证
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老版与新版之比较
2004年版
2015年版
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从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章， 同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文 本及实施基本要求》章节
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从内容上
新版：
第一章 病历书写基本要求 定义、类型与组成、病历的 价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
2223（3）医疗源自面 “备忘”功能通过病历查阅使医务人员短时间内了解患 者的健康史、家族史、既往病史、近期用 药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对 当前病情判断、诊疗计划的制定起到非常 重要作用
4
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
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编写分工表
第十一章 《电子病历规范要求》 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》
第十三章 《病历管理与质量控制》
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病历书写规范的意义
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病历资料的构成：
文字
符号
图表
影像 切片
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传统医学 诊籍、医案、脉案 现代医学 病案、病历、病史
临床上通常用 病案、病历 两个术语
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病历：
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启动会、讨论会、定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
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（4）教学科研方面 病案是进行临床教学和科研的重要资
料，病案具有其多样性，其优点在于它 的实践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为“活” 的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了
解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、 医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督 医院工作并进行科学管理的可靠依据，同时也 是制订各种计划、行政管理、医院决策的参考
医疗记录未完成、 未归回到病案管理 科时一般称为“病 历”，如医生书写 病程记录称之“写 病历”
病案：
当病人出院后， 经过整理加工， 装订成册，移交 到病案管理科， 则称之“病案”
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病历形成
查体
问诊
辅检
诊断
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治疗和 护理
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、常用病历记录表格书写要求 五、病历管理及考核
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新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑