ANCA相关血管炎
高冠民 郑州大学第一附属医院风湿免疫科
系统性血管炎（Systemic Vasculitis）
• • • • 以血管的炎症与坏死为主要病理改变 常累及全身多个系统，也可局限于某一脏器 常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统 临床表现复杂多样，变化多端
历史
1866年 临床医师Küssmaul和病理医师Maier描述了一例 具有 发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少 尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性 炎性损害，称之为结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。 1903年 Ferrari称之为结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa)， 后来被称为“经典的结节性多动脉炎”。
系统性血管炎的分类
不同血管受累可能出现的临床表现
ANCA 间接免疫荧光
pANCA-MPO
cANCA—PR3
•
• • • • • • •
蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）
ANCA的靶抗原
髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 溶酶体（Lysozyme）、 α-烯醇化酶（α-enolase） β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase) 增加痛透性杀菌蛋白（ Baxtericidal/permeabilityincreasing protein,BPI） • 人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） • 防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin）
1952年 Zeek首次对血管炎进行了分类，首次提出了坏死性血 管炎 (necrotizing angiitis)用以区分5类系统性血管 炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风 湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分 类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎 (Takayasu arteritis)。 1964年 Alarcón-Segovia分类标准 1975年 de shazo分类标准 1978年Fauci分类和 1988年Scott分类标准等。
ANCA相关疾病
• ANCA经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡 性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非－ PR3和非－MPO的，一些抗原已经报道， 如组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和 BPI，但大部分还不明确。 • 其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎 和自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性 （多种非－PR3-ANCA,非－MPOANCA）。
2017年 ACR报道
ANCA相关疾病
• 结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表现 出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA, 和非 PR3－ANCA。 • 胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，偶尔会 出现ANCA阳性。 这有特殊的临床意义，因为感 染可以出现酷似血管炎的症状。 • CTD出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的 ANCA阳性都是非－PR3-ANCA和非－MPOANCA。
Churg-Stauss
Churg-Strauss
Microscopic Polyangiitis
Microscopic Polyangiitis
伯明翰系统性血管炎活动评分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS)
伯明翰系统性血管炎活动评分(BVAS)
系统性表现
(最高总分3分)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 无 不适 肌痛 关节痛/关节炎 发热(<38.5℃) 发热(>38.5℃) 过去1月内体重下降(1~2Kg) 体重下降( > 2Kg) 0 1 1 1 1 2 2 3
皮肤表现
(最高总分6分) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 无 梗死 紫癜 其他皮肤血管炎 溃疡 坏疽 多发肢端坏疽 0 2 2 2 2 4 6
ANCA相关性血管炎的特点比较
肉芽肿性血管炎 ANCA阳性率 ANCA抗原 肾脏受累 肺部受累 上呼吸道症状 眼部受累 神经系统受累 心血管受累 胃肠道受累 皮肤黏膜 80%-90% PR3＞MPO 80% 90% 90% 眼眶假性肿瘤 50% 少见 50% 显微镜下多血管 炎 70% MPO＞PR3 90% 50% 35% 少见 30% 少见 50% 嗜酸细胞性肉芽肿性 多血管炎 50% MPO＞PR3 45% 70% 50% 少见 70% 常见（ANCA阴性） 50%
历史
1994年
Lie就Chapel Hill会议的阐述了不同意见， 如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉，并 以Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标 准，本分类提出血管炎有原发性和继发性之分， 使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。 白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静 脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。 2012年 更新
历史
1993年Chapel Hill会议 （Chapel Hill Consensus Conference, CHCC）
主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名 和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血 管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管炎主要累及微动 脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。
以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 – – – – – – – – – 系统性表现 皮肤表现 粘膜/眼 耳鼻喉 胸部 心血管 腹部 肾脏 神经系统 3(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 9(最高总分) 12(最高总分) 9(最高总分)
说明： 1．各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分 2．15分以上为活动 3 ．本表引自 Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.
粘膜/眼
(最高总分6分)
• • • • • • •
无 口腔溃疡 生殖器溃疡 结膜 葡萄膜炎 视网膜渗出 视网膜出血
0 1 1 2 4 6 6
耳鼻喉
(最高总分6分) • • • • • • • • • • 无 流涕/鼻塞 鼻窦炎 鼻衄 结痂 外耳道渗出 中耳炎 新近耳聋 声嘶/喉炎 声门以下受累 0 2 2 4 4 4 4 6 2 6
皮肤，肌肉和外周神经受累
肾损害
• 血尿、蛋白尿、RPGN
– 可隐袭起病 – 多为非少尿性 – 易误诊为CRF
• 免疫病理和电镜
– Pauci-immune?
• 光镜
– 襻坏死 – 新月体形成 – 病变不平行
肺受累的表现
• 90%肺受累 – 50%肺出血 – 咳嗽、咯血、呼吸困难 • 胸片 – 阴影、结节和空洞 • 易误诊为感染、肿瘤 和结核 – 弥漫性肺泡毛细血管炎 • 易误诊为感染、肺水 肿
1936年 描述了韦格纳肉芽肿 (Wegener‘s granulomatosis, WG) 1948年 就被提及的“显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa) 1951年 描述了变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。
• • • • •
显微镜下型多血管炎占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（82%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高
我国ANCA相关小血管炎的特点 赵明辉
辛岗等。中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33 于峰等。中华儿科杂志 2003;41(11):831-834 Xin et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Experimental Gerontology 2004，In press
ANCA检测的指征
1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 2、肺出血，尤其是肺肾综合征 3、具有系统性特征的皮肤血管炎 4、多发肺结节 5、上呼吸道慢性破坏性疾病 6、长期鼻窦炎和中耳炎 7、声门下气管狭窄 8、多发性神经炎和外周神经病变 9、眼眶后肿物 （1999年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议）
伯明翰系统性血管炎活动评分(BVAS)
1．各系统评分皆有最高限， 评分总分最高 63分 2．15分以上为活动 3．本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.
Clin Kidney J. 2015 Jun;8(3):343-50
非常常见，紫癜、皮下结节、瘀斑、瘀点、溃疡等
39例ANCA相关性血管炎患者的临床表现
项目 发热、乏力 肺脏累及 肾脏累及 关节疼痛 皮疹 周围神经病变 鼻塞、鼻衄 腹痛 耳鸣、耳痛 结膜炎 阳性例数 28 27 23 20 11 9 6 3 3 2 百分率（%） 71.7 69.2 58.9 51.3 28.2 23.0 15.3 7.6 7.6 5.1
腹部
(最高总分9分)
• • • • • •
无 腹痛 血性腹泻 胆囊穿孔 肠梗死 胰腺炎
0 3 6 9 9 9
肾脏
(最高总分12分)
1. 2. 3. 4. 5. 无 高血压(收缩压>90mmHg) 蛋白尿(> +或> 0.2g/24h) 血尿(> + 或> 10RBC/ml) 肌酐 125-249umol/L 250-499umol/L >500umol/L 肌酐上升率>10% 0 4 4 8 8 10 12 12