（2）髓袢降支和升支细段
降支细段对水的通透性很高，对 NaCl和尿素的通透性较低。相反，升支 细段对NaCl和尿素的通透性较高，却不 能透过水。
管腔与间质有很大的渗透压差，从管 腔吸收大量水分。
（3）髓袢升支粗段
管腔 升支粗段
外周间隙
Na+ K+ 2Cl-
(K +)
Ca2+ Mg2+
Na+
ATP
① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶） 的主动重吸收
水在渗透压的作用下，被动 重吸收。
由于Na＋被转运到细胞间 隙，使细胞间隙渗透压升高，在 渗透压作用下，水不断从原尿进 入上皮细胞，又从细胞进入细胞 间隙，再进入毛细血管被重入上 皮细胞内，在碳酸酐酶 （carbonic anhydrase，CA） 的离作为用H＋下和生H成C0H32—C，O3H，＋由H2管CO腔3解膜 分泌到小管液，将小管液中Na＋ 交换到细胞内。
K+—Na＋交换，向管腔分泌K+，将小 管中的Na＋重吸收。 闰细胞在碳酸 酐酶的参与下进行H＋—Na＋交换，分 泌H＋进入管腔。
主细胞
闰细胞
Na+
Na+
K+
H+
利尿药
▪ 直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出， 从而使尿量增多的药物。
▪ 临床主要用于治疗 ▪ 水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿 ▪ 非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙
（3）髓袢升支粗段
当尿液流经集合管时，由 于管腔内液体与高渗髓质间存在 着渗透压差，并在抗利尿激素的 影响下，使大量的水被重吸收， 尿液被浓缩。
（4）远曲小管近端
腔液中Na＋ 、 Cl—由膜上的Na＋—Cl—同 向转运系统转运到细胞内，Na＋又通过Na＋ 泵转运出细胞。重吸收10%NaCl。
Na＋ Cl—
（1） 利尿作用
Mg2＋和Ca2＋的重吸收也减少。 大量Na＋转运到远曲小管和集合 管，促进K＋—Na＋交换，K＋排出增 多。 C1—不受离子交换影响，因而尿 中C1—多于Na＋。 最终，尿液中Na＋、K＋、Cl+、Mg2+ 、 Ca2＋增多。
（2）扩张血管
① 扩张小动脉 → 肾血管阻力↓ → 肾血流量↑ → 肾小球滤过率↑→ 利于急性肾衰恢复 静注可增加肾血流量30％。 ②扩张小静脉 → 回心血量↓→左室 充盈压↓→ 缓解肺部充血→减轻肺水 肿，有助于急性左心衰竭的治疗。
第16章 利尿药及脱水药
第一节 利 尿 药
一、肾泌尿生理
肾小球的滤过 尿生成过程 肾小管和集合管的重吸收
肾小管分泌
(一) 肾小球
血液流过肾小球，除蛋白 质和血细胞外，其他成分均可滤 过,形成原尿。
每分钟由全部肾小球滤过
的血浆总容积称肾小球滤过率，
正常成人约为120ml／min，而 只有1ml／min尿液产生。
(一) 肾小球
每天有180L的原尿滤到肾 小管中，但每日排尿量约为1.5L， 仅占1％，约99％的原尿在肾小 管中被重吸收回血液。
增加肾小球滤过率的药物， 利尿作用很弱。
(二) 肾小管和集合管
(1) 近曲小管 肾小管液中65％～70％的Na＋在近
曲小管起始段被吸收。85%的HCO3+ 也被重吸收。
药理作用
（1）利尿作用
抑制Na+-K+2Cl-同向转运 系统，使髓袢 升枝粗段对氯 化钠的重吸收
减少，降低 肾对尿液的 稀释功能。
管腔
Na+ K+ 2Cl-
(K +) Ca2+ Mg2+
升支粗段
Na+
ATP
K+
K+
K+
（1） 利尿作用
由于重吸收到髓质间液的Na＋、 C1—减少，影响髓质高渗透压的形成， 当尿液流经集合管时，对水的重吸收 减少，降低肾浓缩尿的功能，排出大 量电解质和水分。
Na＋泵将Na＋转运出细胞， Cl—顺浓度梯度进入组织间液， K+顺浓度梯度返回管腔内 ，使 管腔内 呈正电位，促进Na＋、 Ca2＋ 、 Ma2＋的被动重吸收。
（3）髓袢升支粗段
此段上皮细胞对水的通透性 很低。随着Na＋、Cl—的重吸收， 小管液逐渐由高渗变为低渗，尿 液被稀释。
Na＋、Cl—被重吸收到髓质 间质后，在尿素的参与下，形成 渗透压梯度的髓质高渗区。
症
二．常用利尿药
利尿药 Diuretics:效能及部位
▪ 高效利尿药—作用髓袢升枝粗段皮质 部和髓质部，呋塞米、依他尼酸等
▪ 中效利尿药—作用远曲小管近端，氯 噻嗪、氢氯噻嗪等
▪ 低效利尿药—远曲小管及集合管，螺 内酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及 作用于近曲小管，乙酰唑胺等。
（一）高效利尿药
呋塞米 （呋喃苯胺酸，速尿，
Furosemide）
依他尼酸（利尿酸，Etacrynic） 布美他尼 （丁尿胺，丁苯氧酸，
Bumetanide）
药理作用
（1） 利尿 作用迅速、强大，维持时
间短。利尿作用较少受肾小球率 过滤及体内酸碱平衡改变的影响。
口服20~30min生效，静注 10min生效。
水肿病人24h内排尿量可达 4~8L。
K+
K+
K+
（3）髓袢升支粗段
35％滤过的Na＋、Cl—被升支粗 段重吸收，不伴有水的重吸收，是 高效利尿药的重要作用部位。
管周膜上的Na＋泵将Na＋泵出 细胞，降低胞内的Na＋浓度，启动 管腔膜上的Na＋—K+—2Cl—共同转 运系统，把Na＋、K+和2Cl—从腔液 转运到胞内。
（3）髓袢升支粗段
Na＋重吸收的两种方式 : ① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶）的主动 重吸收。
② H+—Na＋交换，保Na ＋排H+。
① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶） 的主动重吸收。
肾小管上皮细胞
管腔
细胞外液
Na＋ CL—
Na+ ATP K+
H2O
① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶） 的主动重吸收
肾小管上皮细胞管周膜一侧 K+、Na＋—ATP酶（钠泵）把Na ＋转运到胞外，降低胞内的Na＋浓 度，促使原尿中的Na＋顺化学梯度 和电位差进入细胞内，C1—通过静 电引力进入胞内。
Na+ ATP K+
（5）远曲小管远端和集合管
远曲小管重吸收原尿中10％Na ＋ ， 2％~5％的Na＋在集合管被重吸收。
在醛固酮和抗利尿激素的参与下， 决定最终排出Na＋的浓度和终尿量，以及 K+的排出量。
远曲小管远端和集合管上皮细胞分 为主细胞和闰细胞。
（5）远曲小管远端和集合管
主细胞在醛固酮的调节下，通过