5、电解质紊乱与酸碱平衡
38
六、治疗
3
目的 非药物性预防 药物治疗
39
治疗目的
尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；
使哮喘发作次数减少，甚至不发作；
肺功能正常或接近正常； 能参加正常活动，包括体育锻炼； β2受体激动剂用量最少，乃至不用； 所用药物副作用减至最少；乃至没有；
3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不 当，可导致哮喘的持续状态。
24
体征
1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。 2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅 度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。 3.合并感染时，可闻及湿性啰音。 4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇 脉等表现 5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音
频繁发作
>每周1次
≥每周1次，
> 每月2次
但＜每天1次，
第一级 间歇发作 < 每周一次 发作间期无症状， PEF正常
变异率 20 - 30%
每月2次
80%预防值 变异率 < 20%
只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中。
36
哮喘急性发作分度的诊断标准
轻 气短 体位 谈话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑/尚安静 无 轻度增加 常无 中度，常见于呼吸 末期 ＜100次/分 中 稍事活动 喜坐位 常有中断 时有焦虑或烦躁 有 增加 可有 响亮，弥漫 100~120次/分 可有（10~25） 60~80mmHg ≤45mmHg 90~95% 重 休息时 前弓位 单字 大汗淋漓 常＞30次/分 常有 常响亮 ＞120次/分 常有＞25 ＜60mmHg ＞ 45mmHg ≤90%
22
四、临床表现
2 症状 体征 儿童哮喘的临床表现 实验室检查和其他检查
23
症状
1.典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、 干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼 吸。
2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。
炎 症
气道高反应性 可逆性气流受限
危险因素 (哮喘的发作)
症状
20
气道慢性炎症与哮喘发病（ 2012GINA）
释放炎性介质， 如IL-4,IL-5,IL13,
过敏原
巨噬细胞/ 树突状细胞 CD4＋T淋巴细胞 粘 液 栓 神经激活 肥大细胞 组胺 释放炎性介质， 如嗜酸性粒细胞 趋化因子，NO 中性粒 细胞 上皮细胞 上皮脱落 血浆渗出 水肿形成 上皮纤维化 感觉神经激活 胆碱能反射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
5
哮喘的自然发展过程
哮喘可在任何年龄发病，30%病人在1岁以前出现症
状，80%-90%哮喘儿童首次症状出现在4-5岁前。多数
为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症 哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿
预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免
疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住 院治疗者约95%转为成人哮喘。
2
目录
1
支气管哮喘的定义及概况
2
病因
发病机制
3
4
临床表现 鉴别诊断 药物治疗
5
6
3
一、支气管哮喘的定义
1
2015GINA中对哮喘定义如下：
哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含
随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和 咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。
哮喘以可变的症状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）
绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。
四、过敏原皮肤试验 目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过 敏原。
27
实验室检查和其他检查（二）
五、支气管激发试验 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值≥70%）患者，可以组织胺或乙酰 甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当 PC20≤8mg/ml，则表示气道反应性增高。 六、支气管舒张试验 若患者的基础FEV1≤60%正常预计值，可吸入200-400ugβ2受体激动剂 （舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1 增加绝对值 > 200ml，则为阳性。 七、24小时呼气峰速（PEF）变异率测定 采用微型峰流速仪监测 计算方法为： PEF最高－PEF最低 24小时PEF变异率 = ————————————×100% ½（PEF最高+PEF最低） 若变异率 ≥ 20% 则为阳性
嗜酸性 粒细胞

粘液分泌过多
血管扩张 新血管形 成
21
气道慢性炎症的不同阶段（2012GINA）
早期炎症（速发相变态反应）
晚期炎症（迟发相变态反应）
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)， 立即引起支气管收缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄
迟发型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人时期第一次发生哮喘。这些 病人趋向于非过敏性并且经常需要高剂量的ICS或者是对皮质醇激素不敏 感。
哮喘合并混合性气流受限：一些长时间患哮喘的病人发展成混合性气流 受限，这被认为是气道重构引起的。 哮喘合并肥胖：一些肥胖的哮喘病人有显著的呼吸系统症状和少的嗜酸 性粒细胞浸润的气道炎症。
26
实验室检查和其他检查（一）
一、血液常规检查
发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8×109/L。如并
发感染时白细胞数增高。 二、痰液检查 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如 合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助 于病原菌诊断及指导治疗。 三、血清总IgE和特异性IgE测定
32
5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断
33
成人、青少年和6～11岁儿童的哮喘诊断标准
BD：支气管扩张剂（短效SABA或者长 效LABA）；FEV1：第一秒用力呼出容 积；LABA：长效β受体阻滞剂；PEF ：最高呼吸流速（三次中最高的一次 ）；SABA：短效β受体阻滞剂。 这些检查能够在有症状或者在早 晨重复做。每天的PEF变异率是白天 PEF的两倍，即（最高的减去最低的 ）/（最高的和最低的平均值），平 均的一周以上。对于PEF，用相同的 测量方法，因为PEF在不同的方法之 间，可能会有高达20%差别。支气管 舒张实验可能在严重的急性加重期或 者病毒感染，如果支气管舒张实验在 最初的不能获得，接下来依赖于其他 检查的有效性和需要治疗地紧急性。 在急需处理的紧急情况下，哮喘治疗 应该开始并且诊断性检查应该在接下 来的几周进行，但是其他类似哮喘的 情况应该被考虑在内，尽可能确诊哮 喘诊断。
31
临床诊断流程 – 最初的表现
ICS：吸入型糖皮质激素。PEF：呼 气峰流速（三次中最高的一次）。 测量PEF时，用相同的计量法，因 为不同的计量法可能会能会造成达 20%的差异。SABA：短效β受体激 动剂。 严重哮喘发作或病毒感染时支 气管舒张实验可能假阴性。如果支 气管舒张实验在最初表现时不能得 到，接下来的步骤依赖检查的有效 性和需要治疗地紧急性。
3
哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环境因
素共同影响哮喘的发生和发展。80年代以来通 过纤维支气管镜以及对支气管黏膜活检、支气 管肺泡灌液及生化免疫学研究，认识到哮喘是
气道慢性炎症性疾病。
19
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系（2012GINA）
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素 危险因素 (哮喘的发生) 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
9
遗传因素

流行病学资料
约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史
10
环境因素
吸入性过敏原 室尘螨，皮毛动物,蟑螂 ,花粉 和霉菌等 食入性过敏原 牛奶，鱼和虾，鸡蛋，坚果等 呼吸道感染 (病毒 or 支原体) 运动 剧烈情绪波动 化学气雾剂和药物 (如阿斯匹林 ) 冷空气 工业烟尘，被动吸烟
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危重
不能讲话
常焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊
胸腹矛盾呼吸 减弱或无 ＞120次/分，变 慢或不规则
奇脉（收缩压下降） 无（10mmHg） PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2 （吸空气） 正常 ＜40mmHg ＞95%
并发症
1、肺炎、肺不张或支气管扩张症
2、自发性气胸
3、肺气肿、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭
支气管哮喘及其药物治疗
1
前言
哮喘是当今世界主要慢性疾病之一，也是导致死亡 的主要原因之一。近年来，由于生态环境改变及空气污
染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势，世界各
国各年龄人群均受到这种慢性气道疾病的影响。哮喘是 发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。 其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。尤其是 儿童哮喘，带给家庭的打击是毁坏性的。
28
实验室检查和其他检查（三）
八、肺功能检查
在哮喘发作时 - 用力肺活量（FVC） - 一秒钟用力呼气容积（FEV1） - FEV1/FVC%、 降低
- 最大呼气中期流量（MMFR)
- PEF 各指标在缓解期可有所恢复
29
实验室检查和其他检查（四）
九、血气分析
早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。
咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时 间和强度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、