1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定； 2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 3.伪造、篡改或者销毁病历资料。
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中华人民共和国侵权责任法
第62条 医疗机构及其医务人员应 当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或 者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
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七、病历书写的基本要求
4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其 它检查结果；
⑴所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久暂，均应列入现 病史中；
⑵已愈或已久不复发者列入过去史； ⑶在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列
举。
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七、病历书写的基本要求
5. 外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理； 由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室 转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
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六、病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、 规范
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七、病历书写的基本要求
1. 上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历
的责任 —义务、主动、及时 ；
2. 内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及 主观臆断；
3. 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症 状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明 症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或 年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录 知情告知谈话记录
病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划
上级医师查房记录 辅助检查资料
病情变化治疗记录 查房记录
病情讨论记录 手术记录 会诊记录
出院、死亡记录
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入院告知谈话记录 术前知情同意
术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知
7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功， 最后一次为抢救失败。
特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作 名称栏目及其编码。
何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也 称非手术操作或病区操作。
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
南海狮山华立医院 周 明 2015.8.7.
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一、定义
病历是临床医生在特定时间，对门诊、住院患者根 据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经 过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系 统、规范记录。
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二、概 述
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保 付费时的凭据作用日显突出。
2.年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。 不得写“成”、“孩”、“老”等。
3.疾病名称应写全称。 4.过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过
敏史者用蓝黑墨水笔写“未发现”。 5 .血型未检者写“未检”。
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八、病历首页填写要求
6.抢救：指对生命体征不平稳病人的救治。每一次 抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始 时间和抢救经过）。
对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病 历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社 会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据 来对待。
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三、病历的原始作用
1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作
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⑧主诉无时限
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术 ，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
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五、病历常见书写错误
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。 6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。 7、上级医师修改病历和签名不用红笔。 8、年龄记录不一致。 9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无
法直接到病房，来医院的方式不是入院方式。应分为：步 行，扶持（搀扶），背送、抬送、抱送、坐轮椅、车床等 方式。记录时间未按年月日时分的顺序，年份简写，月份 前加“0”，或用分号表示，如 “04、29、96” 。
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五、病历书写常见错误
1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。 2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱
更改不作原因说明。 3、使用非医学术语：“发烧”（发热），“吐血”
（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛” （腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸）， “吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检 查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射）， “开刀（手术）等 。
上腹反复发作痛10年——慢性
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九、病历书写的基本内容
4、特殊情况
⑴病情不连续性：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周 ⑵诊断用语: 肺癌术后1个月，按计划行第三次化疗入院
⑶检查、检验发现异常但确无症状。
可用： 体检发现右上肺肿块3天。 1周前体检发现血压高。
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九、病历书写的基本内容
5、错误举例
① 活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致
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中华人民共和国侵权责任法
第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴
细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，四肢
和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。
体格检查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自
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⑨症状和时限均颠倒
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷 、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天前 开始胸闷、气促，活动后加剧 ......5小时前，突然出现心前区 剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨 感，大汗淋漓，四肢厥冷...... （体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病（心肌梗死 及心律失常型），急性下壁、右 室心肌梗死，心功能III级，心律 失常（二度房室传导阻滞）；② 肺部感染。
情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本 患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长 的缓解期，近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：确 诊白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来
，症状持续不断，没有无症状期，亦不可书写为发现白 血病1年，而应该以症状为主诉。
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⑦.以次要症状为主诉
6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院 号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死 亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。
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7. 资质：实习、试用期、执助——执业医师签名 进修——认定后可独立书写 表格病历≠实习生
首次病程记录——经治医师或值班医师。 入院记录、日常病程记录——实习、试用期、执
由主诉可大体上知道疾病的诊断。
⑴简明扼要：1－3个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。
⑵有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。
⑶须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果 代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。
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九、病历书写的基本内容
⑷能反应疾病起病方式。 如：心前区压榨性疼痛1小时——急性 （时、分）
准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经 典指南，是医师成长的必备途径； 3.是健康保健档案； 4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
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四、病历功能的扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
九、病历书写的基本内容
（一）主诉
1、定义：患者感受最主要症状或体征+时间 2、内容： ⑴感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 ⑵功能障碍：吞咽困难、瘫痪 ⑶身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 ⑷其他：消瘦、食欲不振
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九、病历书写的基本内容
3、要求：一个好的主诉可以反映疾病本质，
助医生书写应有经治医师签名。
8. 修改：错字——双划线，注明修改时间并签名 。
上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。
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八、病历首页填写要求
1.有项必填，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或 注明具体原因（如：身份证“未发”）。凡栏目中有 “□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有 可填写内容的，填写“-”。
动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者
2cm x 1.5cm......
初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。
评析
患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白 血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不 应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的
第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或 者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。