检查结论与建议：
主检医师（签名）
年月日
体检单位（公章）
年月日
检报告模板
号 □ 离岗时□
No
姓名
身份证号码单位源自单位地址单位电话工号
编
填表日期 体检类别： 上岗前□ 在岗期间
职业健康检查表
姓名：
性别
龄
毒害种类和名称：
疾病预防控制中心
年龄
婚姻状况
总工龄
接害工
受检人签名： 年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
用人单位签章： 年月日
车间 工种
有害因素
日、共 年
七、其他：
八、症状：
头痛 头（晕）昏 眩晕 失眠 嗜睡 多梦 记忆力减退 易激动 疲
乏无力 低热 盗
汗 多汗 全身酸痛 性欲减退 视物模糊 视力下降 眼痛 羞明
流泪 嗅觉减
退 鼻干 鼻堵 鼻流血 流涕 耳鸣 耳聋 口渴 流涎 牙痛
牙齿松动 刷牙出
血 口腔异味 口腔溃疡 咽痛 气短 胸闷 胸痛 咳嗽 咳痰 咯血
哮喘 心悸 心
前区不适 食欲减退 消瘦 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 肝区痛 腹泻
便秘 尿频 尿
急 尿血 皮上出血 皮肤瘙痒 皮疹 浮肿 脱发 关节痛 四肢麻
木 动作不灵活
月经异常 其他
*有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示
九、体征
一般情况：一般状况
脉搏
次/分 血压
mmHg
内 科：心脏
肺
肝
脾
医
生签名
医
生签名
神经肌电图
医生签名
尿：铅
砷
镉
锰
氟
医
生签名
δ -氨基乙酸丙酸
、β 2-微球蛋白
医
生签名
血：铅
锌原卟啉
医
生签名
全血：胆碱酯酶（μ ）
医
生签名
肺功能：FVC
% FEV1
% FEV1/FVC
%医
生签名
其他检查：
医
生签名 ………………………………………………………………………………………………………… ……………………
十、化验及其他检查
血 液：白细胞×109 血红蛋白 g/L
中性%
淋巴% 血小板×109
单核%
红细胞×1012/L 医
生签名
尿 液：尿蛋白
尿糖
红细胞
白细胞
管型
医
生签名
肝功能：ALT
HBsAg
乙肝两对半
医
生签名
胸部 X 线检查：
医
生签名
心电图检查
医生签名
B 超（肝、胆、肾、脾）
医
生签名
脑电图
医生签名
听、视觉诱发电位
防护措施
………………………………………………以上部分用人单位填 写……………………………………………………
二、既往史
三、急慢性职业病史：病名：
诊断单位及时间：
愈否：
经期
四、月经史：（初潮——停经年龄）：
（体检时是否经期：
是、否）
周期
五、生育史：现有子女
人，流产
次，早产
次，死产
次，
异常胎
次
六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/
外 科：浅表淋巴结
甲状腺
皮肤粘膜
医
生签名
五 官：视力（裸视力：左 右 、矫正：左 右 ）晶体
眼底
外
耳
听力（左 右 ）鼻
口腔
咽喉
医
生签名
神经系统：皮肤划痕症
膝反射
跟腱反射
肌力
肌张力
共济运动
感觉异常
三颤
病理反射
医生签名
其 他：
医
生签名
………………………………………………化验及其它检查报告粘贴 处………………………………………………