老年人生活满意度调查问卷
第一部分：您的基本信息 1.您的性别［单选题］［必答题］
2.您的年龄［单选题］［必答题］
054岁及以下055—59岁C60—64岁055岁及以上
3.您的婚姻状况［单选题］［必答题］O已婚O单身O离异0丧偶
4.您的个人月收入［单选题］［必答题］
0999元及以下
O1000~1999 元
O2000~2999 元
O3000~3999 元
O4000元及以上
5.您的主要收入来源［单选题］［必答题］
O子女资助
0租房收入
O殳票投资
O创业收入
0国家补贴
O零工工资
6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额［单选题］［必答
题］O完全可以，留有富余
O刚好可以，没有困难
C有时可以，有时不可以，略有困难
O入不敷出，生活拮据
7.您的医疗费用承担者［单选题］［必答题］
O社区O子女O自己0新农合
8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价［单选题］［必答题］
第二部分：您的生活状况及满意度
1.您认为自己的老年生活过的如何［单选题］［必答题］
2.您对目前的生活状况满意吗［单选题］［必答题］Of很满意O 满意O不满意O很不满意
3.您的身体状况如何［单选题］［必答题］O非常好O还可以O 不好O非常不好
3.您主要的生活困境是什么［单选题］［必答题］
O生活空虚
O身体不佳
O经济不足
O夫妻不和
O邻里不和
0亲子疏远
4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样［单选题］［必答题］
O很满意I o满意O不满意I o很不满意1
5.您对社区的环境满意吗？［单选题］［必答题］
O非常满意O比较满意Io不大满意Of艮不满意Io不关心
6.如果您生病了怎么办［单选题］［必答题］
O只要有病就去医院
O大病去医院就医，小病去小诊所
O只是在家吃点药
O听之任之
7.您生病时一般谁陪您去看病侈选题）［多选题］［必答题］□老伴
□子女
□邻居或朋友
□亲戚
□社区干部
□自己去
8.您们家庭成员之间的感情如何［单选题］［必答题］
O非常和睦，其乐融融O比较和睦O不太好O很不好
9.您目前参加的文化娱乐活动方式是（多选题）［多选题］［必答题］□电脑上网
□看电视
□听广播
□社区服务
□看书看报
□下棋打牌
□文艺活动
□书法、绘画、摄影
□栽花种草
□逛商店
□外出旅游
□其他
10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动
［单选题］［必答题］
G非常同意O比较同意O不同意O不关心
11.如果您有心事会向谁诉说（多选题）［多选题］［必答题］□老伴
□子女
□邻居
□亲戚
□社区工作者
□没有可以诉说的人
12.您希望的养老方式是［单选题］［必答题］
Oi己或夫妻俩自己料理
G与子女同住
G主养老院
G青家政保姆照料
13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 ［单选题］［必答题］ O 2000元左右
O 1500元左右
O 1000元左右
O 500元左右
O 无法承受伙食费以外的住宿等费用
14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗
［单选题］［必答
题］ O 能O 有心愿但子女经济条件不够O 子女有经济条件但不愿意
15.今年街道社区派人来探望过您吗［单选题］［必答题］
16.您愿意和子女住在一起吗［单选题］［必答题］
O 愿意O 不愿意 O 主房小，分不开 O 无所谓
17您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的
O 是 O 不是
O 会O 不会
O 是 O 不是
20. 您是否为自己年老而烦恼［单选题］［必答题］
o 是 o 不是
［单选题］［必答题］ 18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 ［单选题］［必答题］
19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 ［单选题］［必答题］
21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视［单选题］［必答题］
o是o不是
22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？［单选题］［必答题］
o非常满意o比较满意o不太满意o非常不满意
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