前言
美国医学研究所（IOM）研究报告 每年因医疗错误而致死人数44,000~98,000人 美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害， 18万人治疗不当死亡（Cobb,2004） 英国及澳洲有11~16.6%住院中经历医疗不良事件
WHO（2003） 错误绝不是单一或偶发失误问题 因行政管理系统瑕疵或疏失，致危害病人安全事件重要原因
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
事件
补充资料
正确做法
问题
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急诊室精神科 会诊
资深医师接新 病人
护士接新病人
病人药物过量及浅部手 腕割伤 病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话
精神科及时 评估
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划
• 需立即做RCA
• 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级
• 结果【1】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽
•
速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善
•
行动
• 结果【2】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根
•
因分析，若未进行RCA，则需由该部门提出改
•
善方案，并持续监测。
Accident
工作性质
工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系
医院管理 工作环境 团队因素
个人错误
设备失常
质量控制
在一个组织建立多层次防御体系，如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦 截，系统就不会因为单一的不安全行为出现事故。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”
病人安全管理模式
•持续性检测 •回溯性事件分析
事件调查或根本原因分析（RCA） •前瞻性风险管理
失效模式与效应分析（FMEA）,为一种预防失效 的结构性系统分析方法
RCA概念： • 根本原因分析：属回溯失误事件分析工具
是指用于找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系的方法。
警讯事件 也会用于踪近错误事件（near miss） 发生原因，作为改善措施重新设计流程之依据
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 • 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有
相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型 • 2月22日—两周后，杰西卡病逝
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段
步骤一:评估 哪些事件需要RCA ? • 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） • 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） • 踪近事件（因及时介入而未发生伤害）
哪些事件要进行RCA？
例：2004年6月6日某科A病人因为输注与血型不符的血制品而 产生严重的溶血现象而死亡
第一阶段
步骤四：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源：
➢ 目击者说明 ➢ 观察资料、物证 ➢ 书面文件 • 收集哪些资料：人员、地点、方法、流程、记录、设备
为什么我们需要RCA？
为什么我们需要RCA？
理论基础——瑞士乳酪理论
医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统 的问题。
Situational
Factor 情境因素
Latent
Failure 潜在 失误
Safety Barrier 安全屏障
Active
Failure 诱发 失误
• 结果【3】属于中度风险：需告知部门管理者，若有
•
财务损失时，则需告知院方管理阶层，且由该
•
部门提出改善方案，并持续监测
• 结果【4】属于低度风险：需经由常规程序处理，由
•
该部门提出改善方案，并持续监测。
第一阶段
步骤二:组建RCA小组，人数＜10人，成员选择 • 相关流程的一线工作人员 • 慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人(不建议) • Team leader组长:具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的
根本原因分析主要关注系统和流程， 而不是个别的表现 在根因分析中的“根”是指潜在的原因， 不仅仅是一个原因
• 进行RCA的好处 • – 改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本 • 的缺点； • – 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或 • 缺点，并采取正确的行动； • – 借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息 • 、经验及知识在同行间参考，做好事前防范， • 预防不良事件的发生； • – 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础
第一阶段
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题---收集证据、整理资料
可用流程图、因果图、时序法、时 间人物表格、记事法。 • 2.确认近端原因与根本原因---理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因 果树。 • 3.寻找解决方案---处理结果、改善建议。
记事法Narrative Chronology
RCA的意义
1、分析着眼于整个系统及工程，而非个人 2、找出预防措施的工具 3、提出解决方案 4、避免类似事件再次发生 5、营造安全文化
RCA的四个阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段
• 步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系
系统因子
根
近
本
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？
端
原
否 2.原因矫正或排除后还会导致类似事件发
是
原
因
生？
因
第三阶段
5 Why是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法 一个5 Why的结果是一个或几个根本原因 任何5 Why 必须同一时间内解决两个不同的问题：
此時 B病 人的血已 输完，乙 护士将甲 护士准备 在治疗车 上的血给 B病人输上
甲护士吃完 午饭回来是， 发现准备好 的A 病人的 血不在治疗 车上，与乙 护士确认后 发现B 病人 正在输A 病 人的血，于 是立即停止 输血並且通 知主治医师
主治医师立 即查看患者。 由于患者为 肺癌晚期， 原本身体虚 弱并有呼吸 窘迫现象， 此时患者生 命体征尚稳 定，医师吩 咐护士给予 生理盐水静 脉滴注
个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题 而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。
料﹙Material﹚
鱼骨图绘图过程：
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识根本原因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
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第二阶段
• 步骤八：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近
• 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
为什么我们需要RCA？
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性
功能丧失
不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常
已发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生
其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面 都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误 或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光 线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞 孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许 多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一 个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。
这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被 称为“瑞士奶酪模型”。
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的
漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事
故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每
。
按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责 任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气 体错误的方法，是医院管理上的问题。
案例1：
清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接 头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。
通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均 换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了 也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第 二例类似的悲剧发生。
为什么我们需要RCA？ RCA
• 一件严重事件背后
• 隐藏10件轻微事件
• 存在30件未造成伤害事 件
• 可能存在600件无可见 伤害或损失的事件
RCA的目的
明确发生了 什么事件 What
为什么会发生 Why
如何预防类似 事件再次发生
How