柱肌肉放松
薄枕垫小腿下面以抬起踝部，使足尖离开 床面
足掌与小腿接近垂直，维持踝关节功能位
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3、半卧位： 床头抬高小于30° 腰背部垫薄枕 臀部垫软枕（厚度压下不超过一半、海绵
厚4.5英寸）、腘窝垫软枕防膝关节过伸并 增大支撑面 足底顶砂袋以防足下垂
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4、侧卧位： 垫平头与肩的空隙，侧卧30° 靠床一侧的屈曲比另一侧应稍小 用枕头垫于上面大腿的下边以预防髋内收
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2、摩擦力：皮肤受到逆行阻力摩擦。 床单、衣服皱褶不平 床上有碎屑 使用便器方法不当 翻身方法不正确
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3、剪切力：
是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进 行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力 和压力相加而成的。
与体位密切相关：临床上抬高床头身体下 滑就可以产生于皮肤平行的摩擦力和皮肤 垂直的压力，即剪切力。
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外源性危险因素：
1、垂直压力：
是压疮发生的主要原因
某些疾病致使病人活动、移动身体的能力 下降，不能随意更改体位，长时间固定于 一种体位，导致局部组织长期受压。
脊髓损伤的病人坐骨粗隆处的压力可达 13.3kpa-16.0kpa，远超过了毛细血管压力， 压疮发生的可能性也大大增加。
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压疮的流行病学
压疮的发生率依医护人员、医疗条件及病人 群体情况而有所不同。
国外护理认为：压疮绝大多数可以预防，但 并非全部。
国内护理质量管理曾经要求压疮的发生率为0. 但多种期刊上刊登更多的是治疗压疮的经验
和方法，说明压疮发生并不少见。 难免性压疮的提出。
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有关人员统计：住院老年病人10%-25%； 美国住院病人3%-6%；一般医院2.5%11.6%；急诊护理机构9.2%；昏迷、截瘫 病人24%-48%；脊髓损伤病人25-85%；神 经科慢性病人30%-60%。
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压疮的危害
增加病人的痛苦，降低病人的生活质量。 增加经济负担，影响病情，引起脓毒败血症，
甚至危及生命。 增加死亡率：发生压疮的老年人，死亡率增
加4倍；如压疮不愈合，死亡率增加6倍。
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一、压疮的定义
指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部 持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏 死。
可影响局部血液供应而产生压疮。
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4、局部皮肤外环境的改变（潮湿） 大小便失禁 大量出汗 其他分泌物外溢（血及渗出物）
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内源性危险因素：全身营养不良或水肿，常 见于年老体弱、水肿、长期发热，昏迷、瘫 痪及恶病质的病人
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三、压疮的好发部位
动障碍或限制活动，感觉障碍、大小便失禁、 消瘦或肥胖症等。
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（二）不同体位骨隆突处压疮的预防
1、仰卧位： 枕垫勿过高，并应顺沿到肩部，防止头向前
探、下颌前翘和胸部凹陷 足底用足够高的砂袋支撑以保持踝关节于背
曲90°功能位
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2、俯卧位： 薄枕垫于腹部（从肋缘到骨盆），以便脊
压疮（pressure sores):压疮是皮肤和/或皮下组 织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损 伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同结 果。
此为美国的NPUAP（国家压疮咨询委员会）在 2007年2月的会议上的对压疮下的定义。
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二、压疮发生的危险因素
外源性危险因素 内源性危险因素
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概况
压力性溃疡（pressure ulcer,pu)简称压疮已 替代了“褥疮”（decubitus bedsore)
称之为“溃疡”较为符合其病理特征 压疮至今仍是护理学领域的难题 临床护士面临的挑战是如何预防和早期发现
及有效的处理
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压疮的特点
由于压力引起 发生在骨头隆突部位 深浅不一 通常存在坏死组织 可能存在疼痛 病人往往伴有营养不良
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五、压疮的预防
评估 不同体位骨隆突处压疮的预防 各种管道的妥善安置 使用无创机械通气的鼻翼或面罩、气管插管
固定器潜在压疮的预防措施 间歇性解除压迫 加强基础护理
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（一）评估
1、病人营养状况，皮肤弹性、色泽。 2、局部皮肤状态、有无压红破溃。 3、了解压疮危险因素、高热、昏迷、自主活
Ⅲ期：全层皮肤损伤，包括皮下组织的损伤 或坏死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透。
精选组织坏死或损害侵 袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或 不伴有全层皮肤丧失。
不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口 被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。在这种 情况下将腐肉或痂皮充分剥离，才能确定 真正的深度和分期。
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顾某，59岁，因突发右侧肢体活动障碍伴意识不 清6小时入院。诊断：脑出血
骨隆突部位 重症监护病房非骨隆突部位： 1、头面部：口腔周围皮肤、鼻梁、鼻翼、面
部、鼻沿、耳后及耳廓 2、上肢 3、腰、背、臀部。
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四、压疮的分期
Ⅰ期：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜 色不能很快恢复正常。
Ⅱ期：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤 破损。溃疡比较表浅，临床表现为皮肤擦伤， 出现水泡。
压疮的预防
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1
学习目的
压疮是临床护理中常见的、比较棘手的问题。 防止病人“压疮”是中国医院协会公布的
2007年病人安全管理的八大目标之一。 压疮发生率是考核基础护理质量的指标之一。 如何预防压疮的发生、降低压疮发生率。
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2
主要内容
压疮的定义 压疮发生的危险因素 压疮的好发部位 压疮的分期 压疮的预防
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5
压疮可以在数小时内发生。实验研究 证明：皮肤毛细血管最大承受压力为2.014.4kpa,最大承受时间为2h；随着压力的增 加和/或时间的延长，由深而浅发展,如高压 短期（66.7kpa，4h）或低压长期 （13.3kpa, 10h）的压迫，虽然皮肤仍完 整但深部肌肉损害已出现。
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