项目

项目单编号名称位数量合价数量单价合价

合同外项目付款申请表

工程名称： 编号：承建单位： 日期：

监理单位核验与承建单位统计报表有差别的项目

承建单位申报监理单位核实单价☐ 3、材料调价

☐ 4、索赔款附件：1、设计，变更及洽谈项目，工作量及单价计算书。2、计日工作单价、数量、计算书3、材料调价计算书4、索赔申报表及计算书☐ 2、计日工作

致：(监理公司)

兹上报完成合同外项目工程款为 元。

请予核验，你的计量结果，将作为我本期申请工程进度款的依据。项目确认：

☐ 1、设计变更及洽谈

经核验，本期应付合同外项目的工程款为： 元

监理工程师 日期 总监理工程师 日期本表一式四份，业主，监理单位各一份，退承建单位二份。