项目
项目单编号名称位数量合价数量单价合价
合同外项目付款申请表
工程名称： 编号：承建单位： 日期：
监理单位核验与承建单位统计报表有差别的项目
承建单位申报监理单位核实单价? 3、材料调价
? 4、索赔款附件：1、设计，变更及洽谈项目，工作量及单价计算书。2、计日工作单价、数量、计算书3、材料调价计算书4、索赔申报表及计算书? 2、计日工作
致：(监理公司)
兹上报完成合同外项目工程款为 元。
请予核验，你的计量结果，将作为我本期申请工程进度款的依据。项目确认：
? 1、设计变更及洽谈
经核验，本期应付合同外项目的工程款为： 元
监理工程师 日期 总监理工程师 日期本表一式四份，业主，监理单位各一份，退承建单位二份。