健康监测是健康管理的基础工作，通过健康信息的采集、分析、评估，找出健康风险因素。

然后有针对性的进行干预，实现疾病的有效防控。

这是真正意义的健康管理。

健康信息的采集：＊选择合适健康调查表：个人基本信息、生活方式及个人生活习惯调查、健康体检科报告、疾病管理的随访记录表。

＊进行调查培训：统一项目、统一工具；明确调查对象、进行一对一逐项填表不得漏项。

＊遵循自愿的原则：征求个人意见，保护个人隐私，尊重个人意愿，不得勉强或诱导胁迫。

健康体检信息记录：＊统计表基本项目：填写日期：按照年（4位数）月（2位）日（2位）编码：采用8位编码制，前2位为I城市编码、接着2位为单位编码，第5、6位车间或科室，最后两位是本人个人序号码。

身份证号码。

＊一般项目：收集个人基本信息（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、药物过敏史、既往病史、家族史)＊生活方式：“WHO行为危险因素监测指南”相关内容.烟草使用、饮酒情况、膳食情况及身体活动情况。

健康体检结果记录＊一般情况：身高、体重、腰围、体重指数(BMI) 、血压、心率、老年认知功能及老年情感状态＊物理检查：临床相关科检查阳性体征记录＊实验室检查：血尿便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、肿瘤标志物监测结果、医学影像学诊断心肺功能监测＊既往疾病的治疗用药情况：＊现发现的阳性体检结果：案例一、某单位经健康体检发现，职工中的高血压、高血糖、肥胖的发生率以不同比例年年增长，并有两名40多岁的干部相继发生心脏突发事件而死亡，该单位领导非常急切的寻求职工健康管理方案，你作为健康管理师，请为该单位设计一套健康管理计划。

步骤：收集资料前的准备进行问卷调查健康风险评估明确健康管理目标人群制定危险因素的干预措施收集资料前的准备:＊统一高血压、高血糖、肥胖的诊断标准。

＊统一高血压、高血糖、肥胖的危险因素。

建立健康管理服务组织:确立健康管理项目负责人，根据健康管理服务内容安排适当的工作人员，组成相应的专业队伍，建立健康管理服务中心。

明确人员分工，制定各岗位职责。

＊签署知情同意书及健康管理协议:确定采集信息人群，做到知情同意是健康管理依从性的保证，完整、准确的采集是健康管理的工作的基础。

进行问卷调查(1)、填写个人基本信息调查表；主要包括个人编号、姓名、性别出生日期、身份证号码、工作单位、联系方式、民族、婚姻状况、文化程度、职业、医疗费用支付方式、药物过敏史、既往病史、家族史及遗传史等。

(2)、填写生活方式信息记录表：主要包括吸烟、饮酒、吃水果和蔬菜、体力活动。

进行生活方式评分。

(3)、填写相关健康体检信息记录表：根据专业体检机构的健康体检报告记录表填写，包括一般情况（含血压、心率、身高、体重及体重指数BMI、腰围），器官功能包括眼底血管检查，实验室检查结果（尿糖、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。

血脂含CHO、TC、LDLC、HDLC、。

肝功能含ALT、AST、ALB。

肾功能含Scr、BUN，超声检查脂肪肝。

）。

明确健康管理目标人群根据采集的信息，进行分析整理，确定健康管理对象，确定目标人群目标人群。

1、高血压高危人群的确立：健康体检报告中血压收缩压介于120---139mmHg之间，舒张压介于80---89 mmHg 之间人群，2、高血糖高危人群人群的确立：健康体检报告中空腹血糖在大于5.7---6.1mmoL/L以上者。

3、肥胖高危人群的确立：BMI大于24者。

4、年龄在45岁以上，体检发现血脂异常，且有高血压、糖尿病家族史者。

进行个性化风险评估（1）不良饮食习惯（进餐缺少节制，晚餐丰盛，高脂、高蛋白、口味偏重咸），单位食堂饮食结构安排不合理。

（2）体力活动不足（以脑力劳动为主，体力运动不足）能进行健康信息的收集，并制定出健康风险评估及干预方案。

（3）遗传因素影响（家族史分析）（4）精神压力过大：内分泌功能失调。

制定危险因素的干预措施？针对集体、个人酌情制定有针对性的个性化的生活方式和不良饮食的强化干预方案（原则）。

案例二：某高校近两年来教职员工体质明显下降，各部位恶性肿瘤发生率有所增加，你作为健康管理师如何协助查找原因。

进行健康信息的收集，并制定出健康风险评估意见统一恶性肿瘤诊断标准统一与恶性肿瘤有关的危险因素及干预措施。

选定合适的健康调查记录表1 统一为学校职工健康记录表进行编码：2 填写调查表的基本要求：用签字笔、字迹清楚、数字或代码一律用阿拉伯数.书写、涉及日期按照年4位月2位氜位顺序填写。

采集信息的基本要求？完整、准确的采集是健康管理的工作的基础。

信息采集记录表参考WHO相关调查规范或指南制定的标准表格，并有针对性的调查采集相关内容。

1、填写个人基本信息调查表；主要包括个人编号、姓名、性别出生日期、身份证号码、工作单位、联系方式、民族、婚姻状况、文化程度、职业、医疗费用支付方式、药物过敏史、既往病史、家族及遗传史等。

2、填写生活方式信息记录表：主要包括吸烟、饮酒、吃水果和蔬菜、体力活动。

进行生活方式评分。

3、填写相关健康体检信息记录表根据专业体检机构的健康体检报告记录表填写，包括一般情况（含血压、心率、身高、体重及体重指数BMI、腰围），器官功能包括内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、放射X线检查、超生诊断检查结果，实验室检查结果（血常规、尿常规、便常规加潜血、肿瘤标志物检查、生化全项检查）收集健康信息前基本要求1、收集资料前，要对执行调查的工作人员进行培训。

熟悉所要使用的健康信息记录表的每一项内容，先实行预调查。

2、被调查对象要在自愿参加的基础上签署知情同意书。

3、进行健康信息调查时采用面对面的直接询问的方式。

按问卷各项逐一询问和记录。

健康风险评估根据采集的信息，确定健康管理目标人群。

肿瘤发生危险因素选定目标人群：1、年龄40岁以上，伴有以下任何一项者。

2、超重或肥胖者（BMI大于24、腰围大于正常范围）3、血脂异常者。

3、有肿瘤家族史者。

4、工作环境有污染因素。

5、饮食习惯中有不良行为如吸烟史、嗜酒者、少食蔬菜和水果者。

提出个性化干预措施（原则）。

分析具有肿瘤危险因素的人群比例，制定个性化干预措施针对集体、个人酌情制定有针对性的个性化的生活方式和不良饮食的强化干预方案。

2014年考题分析：某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。

社区内60岁以上老人1191人（占16%）。

该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。

2014年该社区卫生服务站开始责任医生进家庭的试点工作，并开展社区慢性病管理工作。

根据以上情况，回答下列问题。

1、若在该社区开展健康信息的收集工作，其基本步骤包括哪几方面？1）收集资料前的准备 2）明确调查对象 3）知情同意4）开始调查5）记录表的核查 6）结束，调查员签名，日期联系电话等 7）资料的保存2、社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容？1）个人基本信息 2）生活方式信息3）健康体检信息3、如何识别不合逻辑的健康信息记录？知识要求：应用一般常识和医学常识，对所收集的健康信息进行判别，看是否违背常识技能要求：直接审阅建立计算机数据库时：对相应变量进行逻辑设计（设置合理数据范围，逻辑跳转、自动编码、输入警告） 录入完成后：逻辑差错识别4、对于已收集的健康相关信息。

从哪几方面进行信息管理？案例三：慢病综合门诊接诊一位王姓先生，男，48岁，汉族，办公室一般职员，大专文化，身高158cm，体重74Kg，血压130/90mmHg，无烟酒嗜好，有时打牌过程中能吸5—10支香烟。

爱吃零食，经常宵夜，很少参加体育运动。

父亲患冠心病，母亲患中风去世。

健康体检机构的报告提示肥胖、血脂异常，结合自己的家族史本人要求医师进行健康管理，您作为健康管理医师请为该先生设计一套健康管理计划。

正确掌握健康信息的收集的方法。

统一高血压、高血脂、高血脂、肥胖的诊断标准。

统一高血压、高血糖、高血脂、肥胖的危险因素。

制定健康危险因素干预方案＊采集信息基本要求完整、准确的采集是健康管理的工作的基础。

首先选择适当的信息采集记录表，参考WHO相关调查规范或指＊根据王先生的情况，请选择相应的健康调查表。

您认为以下哪个表比较适合王先生？请将答案填写到( )A、体格检查表B、体格检查表+高脂血症健康调查表C、肥胖健康调查表+体格检查表D、糖尿病健康调查表根据本案例资料，请用Excel表设计健康信息统计分析表，并录入王先生相应的健康信息和数据（或在下表中设计并填入章先生相应的健康信息和数据）。

找出表格中不合逻辑的健康信息和数据，并简要回答原因（酌情制表）案例资料表述王先生“无烟酒嗜好”，但又描述“有时打牌过程中能吸5—10支香烟”，自相矛盾。

因此不吸烟是不可能的。

表格中存在不合逻辑的健康信息和数据，需加以更正。

3、根据王先生的情况，他可能存在哪些疾病危险因素？简要说明这些危险因素与疾病的关系，并作出初步的健康评估和预测。

答案：（1）主要危险因素：肥胖、不良生活史及冠心病、脑卒中家族史。

即：45岁，办公室职员，大专文化，身高158cm，体重74Kg，吸烟；爱吃零食，经常宵夜。

很少参加体育运动，父亲患冠心病，母亲患中风去世。

相互关系：身高158cm，体重74Kg，BMI 30。

父亲患冠心病，母亲死于中风；体检发现体重已超过肥胖症的标准；与其现有的不良生活方式存在密切的关系，根据王先生既有先天的患病遗传因素，又有后天不良的生活方式，考虑其患高血压、糖尿病的危险性较大。

针对王先生的个体健康状况制定出健康指导方案，请根据方案制定一份具体的健康管理干预计划，并作简要说明。

健康指导方案：(1) 注意合理膳食 (2) 加强体力活动(3) 重点减轻体重 (4) 定期健康体检答案：（1）饮食干预：合理安排饮食结构，主食摄入一定粗粮、杂粮；副食多摄入蔬菜水果；每日实行早、中、晚按时就餐，控制每日三餐膳食热能比为3:4:3；少吃胆固醇和脂肪含量高的食品：如肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶油、油炸食品或鸡蛋。

（3）运动干预：合理利用时间和空间，积极参加体育锻炼。

平均每周至少活动5次，运动时间早中晚均可；选择跑步、快走、爬山、篮球、游泳等运动项目，每次运动至少持续40分钟，运动强度在60%以上（自觉不劳累为度）。

（4）医疗干预：遵医嘱，复查血脂，可考虑适量服用减肥药。

（5）干预目标与效果评价方法：严格控制饮食，适当增加运动，逐步减轻体重，六个月将BMI控制在28以下，饮食运动干预两周后，每周测量一次体重，并定期进行健康咨询和健康监测，合理调整运动次数和主副食摄入量，逐步建立良好的生活习惯，确保能量代谢平衡。

尔后，坚持现有健康管理干预措施，每年进行一次体检，随时接受进一步健康咨询与指导。

2014年考题参考：例一：张先生，50岁，25年吸烟史，本人无糖尿病，血压150/90mmHg，体质指数25，总胆固醇5.46mmol/l。