有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
肾小球滤过率↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
(二) 肾性急性肾功能衰竭
(Intrarenal acute renal failure)
肾小管坏死
肾小球损伤
肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭
(器质性肾衰)
(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)
概念：
是指肾脏功能在短时期内(数小时或数天) 突然急剧下降，以致机体内环境发生严重紊 乱的临床综合征。 主要表现：
氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒、 水中毒，多数患者有少尿或无尿(有一部分 患者尿量不少，称非少尿型急性肾功能衰 竭)。
一、病因和分类
◆肾前性（功能性） 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症
肾功能不全的概念
肾脏泌尿功能严重障碍，造成:
➢ 代谢产物及毒性物质蓄积 ➢ 水、电解质和酸碱平衡紊乱 ➢ 肾脏内分泌功能障碍
二、肾功能不全分类
急性肾功能衰竭 Acute renal failure
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
尿毒症 Uremia
第一节 肾功能不全的基本发病环节
减弱。 PG(PGE2，PGA2)产生↓，
④肾 内皮素合成↑ ；
肾血管收缩是休克、毒物引起ARF初期发病 机制
（3）血液流变学的变化：
①血液粘度↑，纤维蛋白原增多是血液粘度
升高的主要原因；
②血细胞黏附聚集: RBC聚集、变形能↓；
血小板聚集；白细胞黏附、嵌塞；
①、②原因易致→DIC。
③微血管变化： a 血管口径缩小 b自动调节功能丧失 缺血加重 c肾小血管痉挛、DIC
肾功能不全 renal insufficiency
肾脏的生理功能
①生成尿液，排出代谢终末产物、药物、 毒物、解毒产物； ②调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡 ③分泌肾素、前列腺素（血压调节）、促红 细胞生成素、1,25-(0H)2-D3(钙磷代谢调节） 等多种生物活性物质； ④灭活胃泌素、甲状旁腺素等； ⑤参与血压调节。
尿/血肌酐 > 40 尿量减少；肾小管无损伤
◆肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重< 1.015，尿钠
高，尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 < 20 ◆肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症
(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)
（4）肾血管内皮细胞肿胀→管腔狭窄 ① 缺氧→钠泵失灵 ②缺血-再灌→氧自由基→损伤内皮
正常
内皮细胞
血流
急性肾衰时
内皮细胞肿胀 血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
2、肾小球病变 急性肾炎、狼疮性肾炎→滤过面积↓。
（二）肾小管因素：
1、肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物→上皮细胞坏死→脱落上 皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管 型阻塞肾小管→肾小球囊内压↑→GFR↓。
当：休克、心衰、动脉硬化等。
80～160mmHg RBF，GRF 保持稳定 50～70 mmHg RBF，GRF降低1/2~2/3
<40 mmHg RBF，GRF 几乎为零
（2）肾血管收缩：(入球小动脉收缩，肾血 流减少)
①交感兴奋→CA增加； ②RAS激活,AngII↑； ③肾激肽释放酶-激肽系统的扩血管作用
各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂 见于：缺血、中毒。 （2）肾毒性损伤(nehyrotoxic lesion)：
肾中毒→肾近球小管上皮细胞大片坏死
（基膜完整）。
2）凋亡性损伤 细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。
小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。
（1）肾氧供特点：丰富，耐受性差。 mTAL耗氧量大，在缺氧环境。
二、肾小管的功能障碍
重吸收
Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有机酸
尿液浓缩稀释
1、近曲小管功能障碍
重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐。
排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影 碘剂
2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍
醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。
◆肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加
◆肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱
◆肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKPGS障碍、AA代谢失衡 EPO、1-α羟化酶生成减少
一肾小球滤过功能障碍
肾小球滤过率(GFR)下降
◆GFR：单位时间内两肾生成超 滤液的量（125ml/min，180L/da y）。
三、肾脏内分泌功能障碍
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾性高血压；钠水潴留。
2、促红细胞生成素
肾性贫血。
3、1,25-(OH)2VitD3
肾性骨营养不良。
4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统
肾性高血压。
5、灭活甲状旁腺激素和胃泌素
肾性骨营养不良；消化性溃疡。
第一节 急性肾功能不全
acute renal insufficiency
◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔
2、原尿回漏： 肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂→原尿 反流入肾间质→间质水肿→压迫肾小管 及肾血管→GFR↓。
◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质
三、肾细胞损伤及其机制
（一）受损细胞类型及特征
1、肾小管细胞： 1）坏死性损伤 （1）小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)：
1、肾血流量减少 2、有效率过压降低
◆有效滤浆胶 体渗透压)
尿路梗阻、肾小管 阻塞、肾间质水肿
3、肾小球滤过面积减少 肾单位大量破坏
4、肾小球滤过膜通透性改变
肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔
原因 ：膜的
炎
症 完整性
损
伤→
受损 →通透性↑。
免疫复合物 电屏障
见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
二、少尿型急性肾功能不全的发病机制
ARF发病机制的关键是GRF↓。影响GRF的 因素主要有：
（一）肾小球因素
1、肾血流减少（肾缺血） （1）肾灌注压下降：
肾血压受全身血压影响，但肾血流自身调 节能力强，这样GRF才能保持稳定。
80～160mmHg RBF，GRF 保持稳定