者进行ＢＭＴ效果观察也有报告。１９９５年ＢＦＭ组对１６５例 Ｌ９８３年４月～１９９３年６月『甘Ｊ髓外复发患者进行叫顺性分析， 其中包括第二、二三次复发患者，其中１３４饲进行化疗及局部 治疗，３Ｉ例进行ＢＭ＇Ｉ、，化疗纽总５年ＥＦＳ率为４７％，停药６ 个月以后复发的（晚期复发）达到７６％，此前复发的（早期复 发）为３３０ｋ，『ＩｆｉＢＭＴ组为３６％¨“。这组特点为第次治疗 所采用ＢＦＭ方案化疗强烈，挽救治疗方案采用冲击方案，包
１０／
——・评价皿终疗效
图２个体化化疗模式的思考
Ｆｉｇｎｍｅ
２
１６］叶辉，顾龙君．陈静，等儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲
氨喋呤治疗研究［Ｊ］中华【『『Ｌ液学杂志，２００ｌ，２２（７）：３８５—３８６
ｎｍｄｅｒｉｎｇ ｏｖｅｌ＇Ｍｅ．ｅｌ ｏｆ Ｃ］ｌｅｎｌｔｏｔｈｅｒａｐｙ Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚａｔｉｏｎ
性的临床研究，治疗１９９０年４月～１９９３年６月间复发８３例 患者，全部患者为脑膜复发，第一次治疗均未进行头颅放疗， ６２／８３例复发时无神经系统症状及体征。总的４年ＥＦｓ率为
７１ １％，第一次缓解期≥１８个月患者为８３ ３％，＜１８十月
为４６ ２％。８３倒患者采片Ｉ的ＰＬＹ．２９０６１治疗方案主要包括 多次Ｔ１Ｔ、全身化疗及脑、脊髓放疗。全身化疗药物选择依 据第一次治疗没有或很少府用日进人（：ｓＦ较好药物，如 ＤＥＸ、大剂昔Ａｒａ Ｃ．中、大剂虽ＭＴＸ加巯嘌岭、ＶＰ １６／ｔ不磷 酰胺、蒽环类，，治疗安排先行２４蒯令身化疗及ＴＩＩ，再行脑、 脊髓放疗及维持治疗Ⅲｌ。町以认为治疗方案泼计非常有制 对件。相似报告还有，美国Ｓｔ Ｊｕｄｅ儿童医院治疗２０例患者 也有１３例在７１—１２６个月时仍ＣＲ，其中１５例患者第一次缓 解期≥２０个月ｔ“Ｊ。再如２０００年英国医学研究会（ＩｖＬＲＣ）对 ２５６例复发患者进行的非随机化治疗研究，所有复发患者采 用化疗的５年ＥＦＳ率为４７％。单独ＣＮＳ复发患者化疗ＥＦＳ 率为５８％，结束化疗６个月后复发绢为７７％ｌ”ｌ。 骨髓移植（ＢＭＴ）是复发患者治疗选择之 ，ＣＮＳ复发患
预防治疗也越作用，如左旋门冬酰胺酶、ＤＥＸ、泼尼松和大荆
量Ａｒａ一（：：：【…。【、ｃＧ对１０６０例小儿标危Ａｌ，Ｌ前瞻件临床研究 发现治疗方案中采用ＤＥＸ患者６年单独ＣＮＳｉ，复发率为
３
７％，采用泼尼松患者为７
１％、”。其前研究已认为ＤＥＸ
通过『Ｉ｝【一脑脊液屏障较好，但ＤＥＸ诸多不良反应也应引起重 祝，如缺血性骨坏死（ａｖａｓｃｕｌａｒ Ｉ，ｔ．＇ｃｒｏｓｉｓ）更多地发生于青春期 或年龄较大的病人。 三、ＣＮＳ复发的治疗 ＣＮＳ复发是／Ｉ，）Ｌ ＡＬＬ最常见髓外复发音｜５位，ＣＮＳ复发 后如不及时治疗州会较快地出现书髓复发。以往认为ＣＮＳ 复发１１砸后很差。而现在采用强烈的全身化疗加ＩＴ及头颅放 疗，部分患者仍可长期无病存活，治疗原则哥进行全身重新 诱导等强烈化疗，并进行针对ＣＮＳＬ局部治≥，。１９９９年美陶
［７］李娟，顾龙君，薛惠良．等ＡＭＬ一Ⅺ卜９９方案治疗儿童急性
髓系白血病８２倒疗效分析［Ｊ Ｊ中华血液学杂志．２（Ｈ１４，２５（６）：
ｆ本完编辑：顾本兴Ｊ
中枢神经系统白血病的诊治现状
卢新天
（北京大学第一医院儿科．北京１０００３４）
［关键词】白血病，淋巴细胞，急性；中枢神经系纯白血病；儿童 ［中图分类号］Ｒ７２５ ５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００３ ５１５Ｘ（２００６１０３
１０９／Ｌ，同时沉淀制片标本中形态确定存在白血病细胞ｔｔ一。 临床工作中还存在其他情况，如ＣＳＦ白细胞数＜０
００５×
［收稿日期］２００５—１２—２１ ［作者简介］卢新人，立，壬任医师＋硕士学位，研究方向为ｊＩ『ｌ液，肿 瘤。
汁５年ＥＦＳ率ｃＮｓｌ ８０％，ＣＮ譬２踟％，ＣＮｓ３ ５０％，｛兀分析 中发现（Ｎｓ２的ＣＮＳＬ复发率（１０％）高于ＣＮＳ－ｌ
万方数据
鲁泓翔稍瞰鑫第２１卷第３期２００６年２月ＪＡｐｐｔｃ妇Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｖ０１．２１№．３，ｎ６瑚口２００６
（３ ５％）Ｌ５ Ｊ。建ｉ义对不同的ＣＮＳ状态患者采用这种处理、
１３５
ｏｎｃｄｏｇｙ
ｅｌ，Ｊｂ肿瘤学Ｉ办作组（ｉｘｖｉｉａｔｒｉｃ
Ｒｍｕｐ，Ｐ“２－）报告前瞻
Ｐｕｉ认为，全身化疗强度不同是两种不周结果的重要影响闻 素之一。对于ＣＮＳ－３状态应采用钊对ＣＮＳＬ治疗，对Ｔ ｃＮｓ２状态如果全身化疗力案强度足够情Ｍ下则不必进行 头颅放疗，而适当增加ＩＴ次数，应用太剂量甲氨蝶呤（ＨＤ－ ＭＴＸ）。 二、ＣＮＳＬ的预防治疗 传统的ＣＮＳＬ治疗方法为ＩＴ化疗、ＦＲ）－Ｍ＇Ｉ、Ｘ及头颅放 疗。目前３种治疗方法仍是主要的治疗方法。国内ＩＴ药物 多采用ＭＴＸ、阿糖胞苷（Ａｒａ—ｃ）和地塞米松（ＤＥＸ）的二联鞘 注（ＴＩＴ）。３种治疗方法中疗效最肯定的是ｊＬ颅放疗，因而 在卜世纪６０～８０年代小儿ＡＬＬ治疗方案中应用较多：＝对已 经明确诊断的ＣＮＳ［，治疗方案中碰包括头颅放疗，必要时行 脊髓放疗。 埘长期无病存活患者观察发现，腕肿瘤是发生最多的二 次肿瘤之一，最重要的相关冈素为头颅放疗，此外体格发育 障碍、内分泌异常、与白质脑病有关的认知功能障碍也与头 颅放疗有关，放疗剂量越大，年琦々越小（＜５岁）发生率越 高Ｌ６ｌ。因此，在ＣＮＳ预防治疗的这３种主要方法中，总趋势 为更多的应用ＨＬＬＭＴＸ、增加ＴＴ状数以代替头颅放疗，即越 来越严格地掌握头颅放疗的适应证，并适当减少头颅放疗剂 最。如从ＢＦＭ方案的演变中叫看到，ＢＦＭ８６方案开始将 ＨＩＳＭ’Ｉ＂Ｘ剂量从其前０．５ ｇ／ｍ２增加至５ ｇ／ｍ２，具体实施中 四氢叶酸的解救量也不断减少以提高，，效，同时增加ＴＴ次 数，ＢＦＭ８１方案中为７次，８３方案中为８次，８６方案为９次， ９０方案则为１１次。与此同时，头颅放疔已不用于标危患者。 从ＢＦＭ８３力案开始．对头颅放疗剂量进行随机化临床研究， 对１８Ｇｙ和Ｊ２ Ｇｙ进行比较，发现两剂量治疗效果相同＂１。 相似临床研究结果在世界各协作组多有报卉。多数意见倾
２１
㈣‰～…。一选择＜：
早期精疗反应＞斗重祈评价攒后压危险程度再分氆一修止打粜
［４］江华，顾龙君，陈静，等ＡＬＬ患儿【，舳ｐ治疗丰日天性血浆氨
基酸水平变化及其意义［Ｊ］中国当代儿科杂志，２００３，５（２）：８】
８５
１５ｊ陈静，顺龙君，汤静燕，等５３例急忙白血病患者还原性叶酸载 体功能的测定［ｊ］中华血液学杂志．２００１，２２（２）：１００
１卷第３期２００６年２月ＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ．Ｖｏ／．２１Ｎｏ．３．ｂ＇ｅｂｒｕ打ｙ ２００６ １３４
搏和选择药物剂量具有蠹要意义和参考价值。
四、化疗个体化主要客观参数的意义及应用 在上述３大相关因素叶１，最为重要相关因素是：１．年龄；
３５１—３５４
【８］帖利军，厩龙君，柬德莲，等儿童急性潍巴细胞性白血病治疗早 期白血病细胞及微量残留病监测的预后忻值［】！中华血液学杂 志，２００５．２６ ｃＩ）：６ ｑ
扦中、大剂量ＭＴＸ及异环磷酰胺、ＶＰｌ６、Ⅷｓ多种二线药
物，多达６＾－７种药物组成两个方案交替应用，所有患者在６ 个疗程后进行局部放疗，并进行维持治疗。但此组患者中多 数为睾丸复发，６６例为ＣＮＳ复发，５年ＥＦＳ率为４０％。．这一 研究提出ＢＭＴ治疗髓外复发疗效并不优于化疗加局部治 疗，特别列于晚期髓外复发思者，建议髓外复发患者首选化 疗ｌ １２，”１。几乎所有临床研究报告认为ＣＮＳ复发患者预后丽 素ｑＪ最主要的为第一次缓解期长短，超过３０个月以上或完 成全部治疗停药６个月以后眦出现复发再行挽救治疗成功 率较高，而过去治疗强艘不高、未进行过头颅放疗预后也较 好。属此种情况患者采用伞身化疗加针对ＣＮＳ治疗其长期无 病存插率可达６０％～７０％【ｔｏ－”Ｊ。但第一次缓解期较短的 ＣＮＳ复发的疗效并不理想。较早发表的有关ＣＮＳ复发治疗 的文献，其患者初次治疗方策不如以后的治疗方案完善，蹋 而为复发后的治疗留下较九的空间。而初次采用强烈治疗 方案，特别是进行过头颅放疗预防的高危患者，发生ＣＮＳ复 发的治疗仍固难…Ｊ。
一、ｄｓＬ诊断更加细致
ＣＮＳＬ可以发生于疾病的任何时期（确渗时、治疗过程巾 或停止治疗后），表现为有神经系统症状的ＣＮＳＬ和无症状 的ＣＮＳＬ，前者出现头痛、呕吐、惊厥、颅神经麻痹等症状及体 征，后者则儿临床症状和体征．多在脑脊液（ＣＳＦ）椅查时发 现。，绝大多数ＣＮＳＬ为脑膜浸润，困此ＣＳＦ诊断是最革要诊 断依据。ＣＳＦ诊断ＣＮＳＬ的标准足门细胞计数≥０
ｌ Ｔｈｒｅｅ Ｋｅｙ Ｆ＇Ⅲｃｔｏｒｓ
［参考文献］
ｆ１】Ｒ嘲ｒｉｏＬＡ，Ｏ ７ＢｄｅｎＭＬ，Ｈｅｒｄｅｒｓｏｎｆ『．ｅｔ
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ａｌ
ａ
ｏｆ
Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ
Ｅｆｆｅｃｔ
ｉｎ
Ａｃｕｔｅ
ｍａｃｏｌ，２０００，５８（１）：１６７
［参考文献］ ［１１顾龙君，孙桂香．卢新天＋等小儿急性淋巴细胞白Ｊｌ『【病诊疗建议
向高危患者、Ｔ－ＡＬＬ豫使用ｌＴ和ＨＩ＞ＭＴＸ以外，还应进行
头颅放疗，一般不进行脊髓放疗．，但注意的是ＣＮＳ预防治疗 的改进必须以完善全身化疗方案为基础，即必须有足够的牟 身化疗强度才可减轻ＣＮＳＬ预防治疗强度。 ＨＬ、ＭＴＸ是全身化疗的一部分，也足预防ＣＮＳＬ重要＾ 法，口前应用剂量多为２～６ ｇ／ｍ２，日Ｊ采用ＭＴＸ血浆质量浓 度指导四氢叶酸解救。全身化疗方案巾部分药物对ＣＮＳＩ，
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治疗相同，尤事什存活率（ＥＦＳ）和ＣＮＳ复发率无差别”Ｊ。但
【ｍ对一组高危患者（ｗＢｃ＞１００×１０９几或年龄＞ｌＯ岁）观
察结果为ＣＮＳ－２组骨髓复发和ＣＮＳ复发率均高于ＣＮＳ－１ 纽‘引。德崮ＢＦＭ协作绢对２，９２１例ＡＬＬ患儿佧回顾性分析， 所有患者采用ＢＦＭ９５上案治疗，其中ＣＮＳ－１ １６０５例，ＣＮＳ－２ １０３例，ＣＮＳ．３ ５８例。对ＣＮ，ｓ＿２患儿增加２次鞘内注射（１Ｔ） 化疗，ＣＮＳ＿３患儿除增加２次ＩＴ外还行头颅放疗１８ Ｇｙ，预