甲方：宜春市秀江养老院（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
托养人姓名：性别：年龄：岁
家庭住址：
身份证号码：托养者手机号码：家属姓名：与托养人员关系：联系电话（两个以上能联系的直属亲人）：
为进一步弘扬尊老、敬老、养老的优良传统，养老院本着稳定社会、服务家庭、减轻子女后顾之忧的原则，为老人提供安享晚年的场所，竭诚为自愿入住本养老院的老人提供优质的有偿服务，为使入住老人生活安全得到保障，经甲、乙双方协商，达成以下协议：
一、入住登记及收费
1.甲方同意接收乙方送来的自费顾养人员：。协议护理级别：，每月按养老院收费标准应缴纳床位费、伙食费、护理费等综合服务费共计：元。一对一护工及护工伙食费另计，护工费：元，护工伙食费：元。
2.甲方按协议护理等级提供相关服务，如入住老人出现护理等级之外的事故，甲方不承担协议级别之外的责任。
3.乙方作为顾养人员的经济责任人，应提供居委会或单位证明或户口本、身份证复印件。入住时，交纳财产、医疗备用金1000元，特级护理备用金1000元，离院时凭协议书及押金收据办理退款手续。
4.乙方每月10日前必须按规定交纳全部费用（若调整收费标准，则按新标准执行）。托养不足一周者，按临时托养每天元收取。特护每天元，不足半月者，按半月标准收取，不足一月者，按一个月收取。
5.托养老人有下列情况之一者，甲方有权将其退回，同时终止协议履行。
①发现有传染性疾病、精神病或性格变异者。
②不按时交纳各种费用者。
③老人因病或因事，甲方通知乙方而乙方不配合者。
④违反甲方各种规章制度，不服从管理，并经常与养老院老人或者管理人员吵架闹不团结，经批评教育不改者。
6.入住老人必须妥善保管和维护好养老院财产，如人为损坏，乙
方必须按照价格赔偿，需要人工费的一并支付人工费。
7.本着养老院进出自由的原则，如中途老人不愿继续入住者，一经老人申请，由监护人及家属签字生效，乙方在三天内将老人接回，再次申请入住，则按新人入住办理手续。
8.老人因事请假回家或因病在外院住院一周以上，按实际天数退回伙食费（一周内不退）。
9.本着全社会都来关心支持老人福利事业的精神，乙方及其家属及所在单位，可自愿向甲方捐赠一定数额的社会福利基金，用于养老院的基本建设和改造。甲方将捐赠者英明刻碑留念，并在功德薄上以铭记德。
二：入住安全保障
1、老人因年龄、体质因素的不同，为保障安全，无家属陪同
的情况下是否同意外出：同意【】，不同意【】（在打钩处
按手印）。
2、老人入住期间，因事需要外出，在无家属陪同下的情况，
建议二人以上结伴同行，并向养老院护理人员或者管理人员请
假，告知去向和时间。
3、入住老人要自觉遵守养老院安全管理的各项制度，严禁携
带易燃易爆物品进入养老院，房间内不得使用电炉、电热杯、
电饭煲、电热壶、电磁炉等电器设备，不得随意连接电源，如
因此而引发的意外事故造成的损失和后果，由乙方全部承担。
4、休养老人房间内及随身不得存放大额现金及贵重物品，若
丢失或被盗，养老院不予负责。
5、养老院场地的运动器材，老人应根据自身情况，量力而行，
并注意安全，运动中失误、跌倒、造成伤残、骨折或者生命丧
失，责任由乙方承担。
三：疾病及医疗
1、老人入住时，甲方为老人建立健康档案，乙方必须如实向
甲方提供既往病史。现病史及心电图、胸片、血糖、血脂、血
压、肝功能、肾功能检查报告单。不得隐瞒，若造成后果，乙
方家属自行负责。
2、老人患病常见、多发病可在秀江护理院门诊就诊，特殊疾
病或病情危重，需要住院者，养老院管理人员协助与医护人员
联系，同时通知乙方家属，家属因特殊情况或路途较远不能及
时赶到时，养老院工作人员可协助将患者转送往上级医院，代
办入院手续，所发生的一切费用，由乙方承担。
3、老人因病，医生建议住院治疗而遭拒绝者，由此引发的一
切后果，由乙方承担，甲方不负任何法律责任。
4、瘫痪卧床老人因拒绝住院而导致褥疮、肺炎、尿路感染等
并发症，甲方不负任何责任，其后果由乙方自负。
5、入住老人在外院取回的药品或者自行购买的药物，需要本
院配合注射治疗，由此引发的药物反应（如过敏、休克、剥脱
性皮炎等）所导致的一切后果由乙方自负。
6、入住老人，自行使用自制中草药、拔火罐、针灸等治疗，
一旦出现药物不良反应或感染等医疗后果，由乙方自负。
7、入住老人因冠心病、中风、动脉硬化症、高血压、老年痴
呆症等，都有可能因疾病加重而出现心肌梗塞、高血压脑病、
再次中风等导致猝死，一旦出现意外，本院医务人员只能根据
实际条件，给予临终抢救，同时及时通知乙方家属，乙方在接
到通知后应及时赶到养老院办理善后事宜，并交付终末消毒
费。乙方家属不到场或不予答复的，由甲方将遗体送殡仪馆保
存，其发生费用由乙方承担，且随后的一切事宜与甲方无关。四:意外情况
1、因养老院工作人员与入住老人（含特护老人）非一对一服
务，在服务员为其他老人服务间隙里，由于老人不配合而发
生跌跤，导致意外或者死亡，或因食物哽噎、窒息、夜间突
然呼吸困难、呼吸停止、心脏病等意外发生，甲方不承担责
任。
2、入住老人在居住期间如发生性格变异或精神障碍而发生自
残、自杀、其后果由乙方自行承担甲方不负任何责任。
3、老人在居住期擅自外出或因事请假外出期间，若发生走失、
车祸、跌倒骨折或突发疾病导致猝死等意外，其后果由乙方
负责，甲方不承担任何责任。
4、老年人因骨质疏松，行走时建议使用拐杖，注意安全，若
自行跌倒发生骨折等意外，其责任自行负担。
5、入住老人起床不宜太早，因天黑不慎跌倒、骨折或其他意