儿童白内障的手术治疗进展（下）
宋旭东
首都医科大学附属北京同仁眼科中心
前囊膜连续环形撕囊
▪CCC至关重要
▪完整连续的CCC——
–减少囊膜放射状撕裂
–减少玻璃体脱出等并发症
–保持的IOL长期、稳定
–可以减少IOL偏位
儿童CCC操作要点
1.显微镜放大率调大些
2.高分子量内聚型粘弹剂
3.撕囊方向指向瞳孔中心
4.频繁地转变囊膜抓持点
儿童撕囊难度更大
▪儿童囊膜弹性更大，需要更大的力量来撕囊
▪发生放射状撕裂的机率与撕囊时所用的力量成正比▪囊瓣的走行要比预想的5mm前囊撕囊口小一些
晶状体物质的取出
▪ 软且有点粘
▪ 偶尔需要水分离
▪ 前房不稳定
▪ 很少需要超乳，超乳甚至增加危险
▪ 有些仅用注吸头或玻切头可以吸出
▪ 充分吸出皮质，减少炎症和皮质再生
后囊膜环行撕囊
▪ 截囊针
▪ 撕囊镊
▪ 显微镜
✓ 红光反射
✓ 放大倍数
减少视轴混浊
▪ IOL 位居中心
▪ 视轴区域清亮
▪ 前/后撕囊口清晰可见
▪ 增殖的LEC 悬在后囊边缘
处理后囊膜
▪ 1990年Gimbel 最早提出儿童白内障PCCC 消除PCO
▪ 单纯PCCC 可延缓PCO ，但LEC 可以玻璃体前界膜作为支架
– Vasavada 等（5~12岁）
▪ PCCC →玻璃体前表面视轴区混浊占70%
▪ PCCC+前玻切→视轴区没有混浊
▪ Gimbel 等
– PCCC+光学部夹持
– 但视轴区可能再次混浊
后囊膜混浊：国内学者报道发生率：<12岁后发障发生率为97%，多在术后3个月内、最早在术后1个月发生。

后囊膜混浊发生原因
▪ LEC 增生、移行并逐渐纤维化
▪ LEC 增殖旺盛，炎症反应较成人重
▪ 完整的玻璃体前界膜作为支架
– LEC 增生的支架
– 化生的色素上皮细胞、渗出的细胞增生支架膜
– 色素反应、纤维素渗出也参与了后囊混浊形成
儿童后发障治疗的难点
1. 年龄小，无法很好固视，故难以配合Y AG 激光
2. 有时后囊膜混浊致密、增厚明显，甚至纤维化
3. 有时后囊膜可与IOL 紧密相贴
4. 有时需用较大能量，IOL 受损可能性增大
5. 激光打开的后囊膜可重新关闭，需重复激光治疗
6. 严重的需要做后囊膜切开手术，或者采用玻切手术清除混浊物质
前部玻切
是否一期处理后囊膜？
▪ 年龄是儿童PCO 的最重要的风险因素
▪ 建议：
1. 如果患儿年龄小于6岁，PCO 的发生率高，患儿配合不好，术后难以做YAG
激光，需要一期行PCCC+前玻切；
2. 如果患儿6~8岁，PCO 的发生率略有降低，白内障手术时可以仅行PCCC ，
延迟出现的PCO ，可以采用激光治疗；
3. 如果患儿大于8岁，PCO 的发生率明显降低，配合良好，可以保留完整的
后囊膜，待出现PCO ，再采用YAG 激光治疗。

影响PCO 发生关键因素
IOL 植入
▪ 婴儿选择IOL 度数非常困难
▪ 婴儿组织反应重、角巩膜硬度低
▪ 眼轴快速生长主要在2岁以内
▪ 多数认为：
– >2岁可以植入！
– <2岁植入IOL ？
IOL 植入
▪ 高粘性粘弹剂
▪ 尽可能囊袋内植入，也可睫状沟固定
▪ 避免不对称的固定（囊袋-睫状沟）
– 不对称的固定→IOL 偏心或倾斜
▪ 旋转IOL 进入囊袋内较成人困难些
– IOL 常常转出囊袋
▪ 折叠Acrylic IOL 生物相容性好
二次IOL 植入
▪ 无足够囊膜支撑→不主张植IOL,或巩膜固定，尽可能用隐形或镜框眼镜 ▪ AC-IOL →不明确长期安全性，似乎能够耐受，不影响前节的发育
▪ 巩膜缝合固定→可以耐受，但瞳孔夹持、缝线腐蚀、倾斜致屈光误差等并发
症
眼球的发育与屈光
▪ 正常眼发育过程的屈光变化很小
▪ 出生到成年眼球的屈光度→近视漂移（通常小于0.9D ）
▪ 眼轴增长的同时晶状体屈光度明显下降
▪ 晶状体屈光力的降低→代偿眼轴增长：主要因素
▪ 晶状体屈光力：出生时约+34. 4D →成年时+18. 8D
▪ IOL 不变的屈光力与眼球生长不匹配
IOL植入的时机和方式
▪2岁后开始植入IOL
–一期IOL植入时，最好囊袋内植入
–减少炎症反应、IOL偏位、CME等
▪小于2岁的患儿
–2岁内眼球发育迅速，晶状体屈光变化大，炎症反应重
–PCCC+前部玻切，后囊膜将为IOL提供支撑
–二期手术可打开Soemmering环→囊袋内IOL植入
▪没有囊膜支撑：
–AC-IOL：长期安全性不明确，最好不要植入
–巩膜缝合固定IOL：瞳孔夹持、缝线腐蚀、IOL倾斜等
IOL的屈光度的选择
1.欠矫10~20%。

年龄越大，欠矫的度数应越少
2.选择IOL 的原则是：
–< 2 岁保留+4 D，
– 2 ~ 4岁保留+3 D，
– 4 ~ 6岁保留+2 D，
– 6 ~ 8岁保留+1 D，
–>8岁按照正常眼选择IOL度数。

继发性青光眼
▪术后数月至数年发生
▪小于2个月，发生率高，大于1岁发生率降低
▪文献总的发生率：118/570（21%）
–0~9月：101/272（37%）
–9月~2岁：11/77（14%）
–2岁~3岁：4/45（9%）
–3岁~16岁：2/176（1%）
继发青光眼原因
▪对于婴幼儿来说，IOL过大，IOL拱起，虹膜膨窿，瞳孔阻滞，前房变浅。

▪术后炎症反应明显
继发青光眼的病理生理
▪炎症和机械作用
–瞳孔后粘连，PAS
–残存晶状体物质，增加术后炎症
–巩膜硬度差→小梁网塌陷→房角关闭▪改进手术技术，减少青光眼：
–充分清除晶状体物质
–前部玻切
–伤口关闭良好
–囊袋内植入IOL可减少青光眼
继发性青光眼
▪眼压升高表现：
–角膜水肿、混浊
–红光反射减弱
–畏光、角膜甚至眼球增大
▪需及时在全麻下检查：
–眼压
–角膜直径
–眼轴长度
–视乳头及视网膜
继发性青光眼
▪急性青光眼：
–见于严重术后炎症，产生瞳孔阻滞和虹膜膨隆
–需行虹膜周边切除及前部玻璃体切割手术治疗▪慢性青光眼：
–术后炎症，导致PAS形成，IOP缓慢升高
–部分可药物治疗，多数需小梁切除+丝裂霉素▪注意：对于年龄小的患儿，随诊至关重要
总结
1.对于致密的儿童白内障要尽快手术
2.学龄前儿童：白内障+前后囊CCC+前玻切
3.2岁以上应同时囊袋内植入IOL
4.弱视治疗非常重要
5.定期随访，密切注意并发症的出现。