1.学生姓名：

2.严重违纪事实：。

3.协议（保证）内容：

（1）学生及学生家长自愿请求班主任严格按照班级管理规定对学生本人加强管理和教育。（2）学生承诺回校后将认真遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》，严格要求自己，刻苦学习。

（3）若学生返校后再次发生私自外出、吸烟、喝酒、带手机、打架斗殴、顶撞辱骂老师、其他严重违反校纪校规的行为之一，学生自愿退学或转校就读。且所造成的意外伤害或其它连带责任赔偿均由学生家长及学生本人全部负责；学校不承担任何责任。

学生家长签名及电话：

学生签名：

班主任签名：

政教处签名：

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