当地居民养老，医疗保障制度建设和完善我的家乡是位于江苏省东南部、太湖东岸的苏州，苏州自有文字记载以来的历史已有4000多年，苏州是江苏省的经济、对外贸易、工商业和物流中心，也是重要的文化、艺术、教育和交通中心。

苏州是江苏人口最多的城市，同时也是经济总量最大、现代化程度最高的城市。

作为江苏省的重要城市，苏州以民为本，近年来重点关注一系列民生问题，居民养老问题以及医疗保障制度的建设和完善问题也是被重点关注的民生问题之一。

曾听说这样一句话：“一个社会是否发达，从当地老人的生活状况便可看出。

”由此可见养老和医疗保障问题的重要性。

谈到养老问题，就不得不说人们的退休养老金问题。

如今，退休待遇双轨制的问题较严重。

针对这个问题，温家宝总理曾在网上回答网友说：“今后将采取三项措施来解决这一问题。

第一，是继续提高企业离退休职工，特别是具有高学历的工程技术人员的离退休待遇，并且逐步把这种待遇机制化。

第二，在实行年薪制的企业，应该拿出一部分来充实企业年金。

第三，在机关和事业单位实行养老保险改革，但这在我国是一件很复杂的事，我们必须慎重、稳妥地加以处理，可以在有条件的地方先进行试点，逐步积累经验，使我们整个国家能形成一个规范的养老保险制度。

”我想在不久的将来这一设想必定会实现的。

在当今社会，城乡发展差距也是我们必须重视的一个问题之一。

相对于城市经济发展的迅猛和各种制度的完善，农村在这方面就做得相对不够到位。

由于经济实力有限和现实存在的各种问题的干扰，农村医疗保障制度仍然需要我们的进一步完善。

因此苏州曾在此问题上做出多次调整，从而更好地来满足最广大人民群众的利益。

针对城乡医疗保障体制的一体化建设，总体上说，充分的医疗保障首先必须要有一个能为全体社会成员提供防病、治病服务的医疗卫生服务体系；同时，还要有一个能够支撑这一医疗服务体系的卫生资源筹资和分配机制。

随着经济的发展，人们对自身生命价值和健康日益重视，对医疗卫生服务提出了更高的要求，医疗保健的费用也不断攀升。

医疗保障费用的不断上涨，被西方学者称为“白色难题”。

中国是一个城乡二元结构的国家，现行的指导思想主要是在城乡二元分割的情况下进行改革，会发现这些措施实施的结果反而离一体化目标越来越远，所以本文结合现实中城镇医疗保障和农村医疗保障的具体现状和问题，对于在城镇化过程中的医疗保障体制一体化提出一些建议。

一、我国城乡二元结构形成的原因（一）优先发展重工业的工业化战略我国城乡二元经济结构的形成，有其深层次的历史原因。

建国后在选择国民经济发展战略时，选择了“优先发展重工业”的工业化战略。

这一战略反映在体制上是城乡分割的二元政策结构，它集中地表现在，国家从农村中吸取大量的资金，向城市和工业倾斜。

据统计资料表明，1952 至1989 年间，国家通过工农产品“剪刀差”和税收，从农村中吸取资金7000 多亿元，约占农业新创造价值的1/5，超过了当时国有工业企业固定资产原值。

1990 至1998 年间，国家通过财政、税收，工农产品价格“剪刀差”和银行储蓄等三个渠道，又从农村吸取资金19222.5 亿元。

从新中国诞生到20 世纪90 年末，我国农民为国家工业化和城市化的发展提供资金积累达2 万多亿元，大约相当于同期我国社会资本存量的2/3。

城乡分割的二元经济结构直接导致了城乡居民在获取收入方面的起点的严重不平等，造成了城乡收入差距的扩大。

（二）城乡分割的户籍制度1958年1月9日，全国人民代表大会常务委员会第91次会议通过《中华人民共和国户口登记条例》标志着二元户籍制度正式确立。

条例规定，没有公安部门的批准，农民不得将户口从农村迁往城市，这就意味着绝大多数农民只能世世代代居住于农村，只能世世代代当农民，户籍制度把农民牢牢的固定在土地上。

这种户籍制度在今天虽然有所松动，但并没有实质上的解除，因此，它严重的阻碍了农村人口向城市的非农化转移。

据有关统计资料结果，中国人平均一生只迁移1.7次，全国每年平均迁移的人口不到2.4%，劳动力资源因此不能按照市场经济的要求进行合理流动，实现优化组合，降低了经济投入的产出和效益，同时也阻碍了农业剩余劳动力向城镇的转移，农民收入的购买力受到制约。

二、城乡二元结构对医疗保障的影响（一）政府在财政方面的支出重城市轻农村在医疗卫生的财政支出整体不足的情况下。

政府对于医疗卫生的补贴大部分都集中在高收入城市，而对于低收入的农村地区，几乎不存在针对医疗卫生支出的补贴。

同时，卫生资源在城乡之间的配置也不合理，过于向城市集中。

全国先进的医疗设备和技术、高级卫生技术人员主要集中在经济发达地区，尤其集中在大城市的大医院。

据统计，全国约80%的卫生资源集中在城市，其中的近80%又集中在大医院。

致使在城市中，医生和医院床位比需要量多20%-25%，一些大型医疗设备拥有量比需要多25-33%。

一些大城市的医疗资源人均拥有量超过欧美，而农村乡镇卫生院，虽然卫生资源的配置也具有一定的规模，但是资源质量不高的问题相当突出，医疗机构房屋破旧、设备简陋、医务人员技术水平不高，有很多乡镇卫生院陷入困境，濒临倒闭。

（二）医疗保障实施的低效率现阶段，各种医疗保障制度的政策制定缺乏整体性和全局性，从而导致颁布的医疗保障政策在实行后出现低效率的现象。

我国各类医疗保险隶属不同的管理部门，职能部门的相互分割，直接导致了医疗保障制度安排与相关政策的不协调，加之整个医疗保障体系缺乏发展战略思路、整体设计与统筹安排，即使同一项制度亦存在着被多个部门分割的体制缺陷。

在基层操作层面上，乡镇乃至县（区），劳动和社会保障部及卫生部各自建立了两套管理操作系统，实际上，这两套系统在资金筹集、定点医疗机构、费用结算管理上存在极大的相似性。

分散化的管理浪费了人力、物力、财力和信息等资源，又降低了行政工作效率，直接影响着制度设计与技术方案的理性选择，造成制度分割并恶化了制度环境，同时也损害着主管部门的权威和职责，从而损害医疗保障制度的完整性、统一性与理性发展。

（三）“边缘人”的医疗保障无法落实由于城乡实施两套医疗保障制度，在资金、管理等方面是两套管理操作系统，所以在医疗保障的覆盖面上，就会把一部分特殊人群排除在两套体系之外，如农民工的医疗保障，灵活就业人员的医疗保障等都无法实现。

三、实现城乡医疗保障体制一体化的建议针对我国的基本国情以及我国城乡医疗保障的实际需要，对于城乡医疗保障体制的一体化进程应分阶段进行。

（一）近期的发展把进城农民工纳入城市的医疗保障系统中。

农民工在城市工作，和广大城市职工一样，为城市经济发展和城市建设做了很大贡献，但是他们却被抛弃在社会保障制度之外，他们一旦生病得不到帮助，出现了有病不能医的状况，而且因病受连带地会被辞退，而又无失业保险作保障，即使有幸不生病而工作到老，但其因年龄过大而离开岗位之后，更得不到任何维持生活的费用，他们就可能因生活无着落而陷于贫困之中。

鉴于上述现实性、必要性和紧迫性，在近期内需扩大城市医疗保障范围，将农民工纳入城市医疗保障体系之中。

把农民工直接纳入城镇医疗保障制度当中，享受与城镇职工基本一致的待遇。

这种做法以下优点：第一，将城市农民工直接纳入城镇社会保障制度，节省了制度的设计成本。

第二，将城市农民工直接纳入城镇医疗保障制度，减轻了制度之间的衔接压力。

（二）中期的发展由于我国农村存在明显的地区差别，东南沿海的农村地区经济比较发达，人均收入较高，具备缴纳医疗保险费的能力；中部地区城镇化水平较低，经济发展水平不高，收支相抵后，剩余可供缴纳保险费的资金不多；而西部地区经济落后，温饱刚刚解决，甚至有相当一部分农民还处于贫困线以下。

因此，对农村建立医疗社会保障制度也不可能采用“一种模式”，而应多种模式并存。

（1）在发达的农村，建立城市式的医疗保险制度。

即采取“个人账户”与“社会统筹”相结合的医疗保险制度。

这相当于是城市医疗保障制度的延伸，故在此不加论述。

（2）在中等发达的农村，建立“大病合作医疗保险”制度。

“大病合作医疗保险”就是在合作医疗的基础之上，对参加合作医疗的农民因生大病、住院发生的费用，通过提高补偿比例的方式给予帮助，以克服农民因病致贫的问题的一种医疗保险制度。

这种制度已经在我国部分地区进行了试点，深受农民的欢迎。

（3）在贫困地区，建立医疗救济制度。

前述两类地区，由于经济发展水平较高，农民生些小病还是有一定能力能够实现自我保障的。

因此，上述两项保险可采取自愿的原则，以利于制度深入民心。

但是，在我国广大的贫困地区，还存在大量的贫困人口，他们经济上贫穷，健康状况不佳，并往往相互影响。

中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫，近年来才在国际组织的帮助下，实施了一些卫生扶贫计划，但只涉及7个省区的部分贫困县。

而绝大多数的贫困农户未得到卫生补助。

社会保障的作用应该是“雪中送炭”而非“锦上添花”。

因此，对贫困地区、贫困农民的卫生扶贫-医疗救济制度的建立和实施，比前述两项制度更为紧要，意义更加重大。

实施医疗救助，应当主要靠政府财政的支持。

此外，还要利用国际援助基金、慈善捐款、卫生扶贫彩票、扶贫基金等多渠道筹集资金。

（三）远期的发展社会保险能够体现自保与他保相结合、公平与效率相结合等现代社会保障事业运行的原则，适合市场经济需要，为广大投保对象所接受。

鉴于此，我国社会医疗保障体系的未来走向，应以社会保险为核心建立城乡一体化的现代医疗保险体系。

为了突出这一核心，在远期，应把前述已建立的农村医疗保险完善起来。

（1）逐步缩小直至消灭农村医疗保险的城乡差别。

为了真正让农民有病就医，应在摆脱了贫困的农村地区建立医疗保险制度，并把中等发展地区在中期建立的“大病合作医疗”过渡到综合性的“医疗保险”，做到农民无论是“大病”还是“小病”，只要发生费用就可得到补偿。

也只有这样，农民生小病时可及时就医，避免小病变成大病，贻误医治时机。

同时，从长远去考虑，也会减少医疗保险的资金支出，这种防微杜渐的做法才能真正提高农民的身体素质。

（2）建立基本医疗保险制度。

对于前期和中期以自愿为原则建立的保险制度，通过立法的形式转化为强制性保险。

基本医疗保险是一种法定的强制性保险，保险费来源于对缴费义务人的强制性征收。

基本医疗保险主要遵循“低水平、广覆盖”的原则，其范围覆盖所有的城乡居民，但其保障水平相对较低，只能承担基本医疗的保障职责。

在基本医疗保险的统筹资金中，划定了起付标准和最高支付限额，而超出最高支付限额的医疗费用，统筹基金并不能解决，只能借助于其他的医疗保险方式。

（3）应实现保障层次多样化。

我国医疗保险体系发展的基本趋势是多层次。

根据我国实际情况，未来比较完善的医疗保险体系，应当体现出三大层次，即基本医疗保险、补充医疗保险和个人储蓄医疗保险。

补充医疗保险，是在基本医疗保险基础上建立的、以补充基本保险之不足或提高人们保险待遇为目的的。