目的各种装置、建筑物间的防火间距及其平面布置提出建议，并提出
消防应采取的对策措施，对采取措施后的保障程度进行分析。
。1
。
3、运用安全预评价的科学分析、计算方法，对各评价单元中存
在的火灾爆炸危险进行定性评价；对装置存在的各种有毒、有害因素
对职工身心健康的影响程度进行定性、定量评价；对本工程投运后可
能发生的灾害严重程度进行定性、定量评价；在此基础上得出明确的
准和规范，为甲方编制该项目的安全评价报告书，其评价范围为：
二、协议双方责任
（一）甲方责任
1、为乙方提供与委托业务有关的政府相关部门对该项目的准入批文
, 企业相
关证照及安全管理相关制度、 应急救援预案和文件资料， 协助乙方进行现场调查，
填制评价基本情况表，作为评价的依据，并对其真实性、合法性和完整性负责。
预评价结论。
4、收集相关事故案例和危害职工身心健康的事故案例及统计资
料，结合预评价结论进行事故分析，提出相应的技术改进对策措施，
对采取对策措施后的保障程度进行分析。
三、项目组分工
1、项目组主要成员：
项 目组 主要 成员 表
序号 姓 名 职 称 电 话
专业
单
位
2、项目组内部分工： ：项目组长。负责项目的组织和进程安排，完成评价报告
2、本合同有效期为 1
年0
月，同时在合同签定后 1 年内没有
提供完全编写报告所必需的技术资料，合同将自动失效。
3、履行地点：
县
4、履行方式：技 术 服 务。
四、服务标准和方式
1、技术服务以专家评审、安监管理部门审核结果认定为验收标准。
2、本合同服务项目的质量保证期参照行业管理规定。
在保证期内发现服务质
委托单位：
年 月日
。0
。
安全预评价工作计划
一、任务来源
为了保证建设工程符合国家规定的安全标准，保障职工的安全与
健康， XXXXX公司根据国家、 地方政府的有关规定， 委托本公司对 “某
安全技术改造工程”的劳动安全状况进行预评价。本公司下达“项目
任务书”（ AQ2088001），由本中心员工
同志任项目组长，并安排
，乙方应向甲方支付违约金，
。3
。
每延期一天，支付总经费的百分之一，但违约金总额不超过总经费的
100%。
七、争议的解决办法：
（一）在合同履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以申请当地安
全生产管理监督局进行调解。
（二）当事人双方不愿意协商、调解或者协商、调解不成的，双方商定采用
以下第 1 或 2 方式解决。
电 话：
电 话：
地 址：
地 址：
邮 编：பைடு நூலகம்
邮 编：
开 户 行：
账 号：
服务投诉电话 :
。4
。
安全评价委托书
兹委托 进行评价。
一、评价内容 安全预评价
二、评价目的
公司 对我单位 :
有限公司
三、要求事项 客观、公正、独立、科学、保密。 四、附报资料： 见资料清单
我单位地址： 联系人： 电 话：
邮编： 传真：
的编写。
。2
。
：负责电器专业安全预评价，编制电器专业设计文件安全检 查表，并提出设计文件已有和需要补充的安全对策措施。
：负责消防专业的安全评价，编制消防专业设计文件安全检 查表，并提出设计文件已有和需要补充的安全对策措施。
：负责仪表自动化专业安全预评价，编制仪表专业设计文件 安全检查表，并提出设计文件已有和需要补充的安全对策措施。
（二）乙方责任
1、以书面资料清单形式告知甲方需要提供的资料。
2、指导甲方填报评价申请资料。
3、根据国家有关法律、法规和规章制度，采取科学的评价方法，进行独立、
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。
客观、公正的评价。
4、评价工作完成后应向甲方提交评价报告书；评价结果应符合国家政策、
法规、规定，数据可靠有效，并对报告书的正确性和合法性负责。
1、因本合同所发生的任何争议，申请仲裁委员会仲裁。
2、按司法程序解决。
八、未尽事宜，双方协商解决。
九、本合同自签定之日起生效。
十、本合同一式 2 份，甲方 1 份、乙方 1 份，共同遵守执行具有同等法律效
力。
甲 方（盖章）：
乙 方（盖章）：
签约人（签字）：
签约人（签章）：陈琦
联 系 人：
联 系 人：
。
登记编号：
技术服务协议书
项 目 名 称： 安全预评价 委托方（甲方） ： 服务方（乙方） ：
签订地点： 签订日期：
省
市（县）
区
年8 月
日
。1
。
。1
。
根据《中华人民共和国合同法》的规定，协议双方就 XXXXXXXXX公司
项目的安全 XX 评价
技
术服务协商一致，签订本协议。
一、服务内容：
乙方根据《中华人民共和国安全生产法》以及相关法律法规、条例、技术标
2、指派有关业务技术人员与乙方协作配合。
3、甲方有关人员应接受评价人员的调查询问，
对乙方编制的评价基本情况，
有关数据应予签认，如有不同意见，双方协议解决。
4、甲方提供的各项资料需在双方商定的时间前全部交付乙方。甲方提供资
料的时间若向后推延，或甲方提供的资料经乙方检查核对如有差错、失真等情
况，需要甲方重新提供，造成时间的延误，则评价工作日期也将顺延。
量问题的，服务方应当负责返工或者采取必要补救措施。但因委托方引起的问题除
外。
五、报酬及其支付方式：
乙方完成专业技术工作，解决技术问题所需要的经费，由甲方承担。
（一）本项目报酬总计：人民币
（大写）
( 二 ) 支付方式 ( 按以下第 2 方式支付 ):
。2
。
1、一次性支付：
人民币
/
（大写）
支付时间：
/
2、分期支付：
第一期：人民币
（大写）
支付时间： 合同签订 10 个工作日内支付
第二期：人民币
（大写）
支付时间：
3、其它方式：
/
/
六、违约责任：
（一）甲方
1、未按时提供或未能全部提供编写报告所必需的技术资料，而导致工作延
误的，该技术服务工作时间顺延。若因甲方自身原因造成报告无法进行或超出
合同有效期，甲方所付首付款将不予退还；
中心员工安全评价师
同志、 同志等参加，组建项目组，着
手项目启动、评价实施工作。
二、评价工作内容及目的
项目组将依据提供的有关资料，运用科学的安全预评价方法以及
有关标准和规范，分析评价工程存在的各种危险、危害因素以及可能
达到的危险危害程度，对工程的安全设施、安全技术措施以及安全管
理的实际状况做出公正、客观的评价，提出合理可行的安全技术改进
。3
。
安全评价项目组 2014 年 6 月 12 日
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2 、延期付款（有正当拒付理由除外） ，应向乙方支付违约金。每延期一天，
支付总费用的百分之一，但违约金总额不超过总经费的
100%。
（二）乙方
1 、因乙方自身原因超出合同有效期，乙方将退还所有首付款。编制的评价
报告因质量问题需返工，乙方无条件进行返工并承担所需费用。
2、延期提交报告书（人力不可抗因素除外）
：负责安全检查表评价，并汇总设计文件已有和需要补充的 安全卫生对策措施。
：负责预先危险性分析，并参与汇总设计文件已有和需要补 充的安全卫生对策措施。
：负责天然气管道专业技术评价。 四、工作进度安排 （ 1） 2014.6.11 ～2014.6.13 与设计和该公司有关人员交流， 组建项目组，编写工作计划，收集、核实、发放资料。与项目组成员 讨论、确定评价单元及预评价的重点， 同时议定相应采取的评价方法。 （ 2） 2014.6.14 ～2014.6.23 现场调研，收集、汇总、分析专 家意见，并完成初稿。 （ 3）2014.6.24 ～ 2014.6.25 项目组成员内部讨论、交流报告， 并与委托方交流报告重点内容，修改、完善报告初稿。 （ 4）2014.6.26 ～ 2014.6.30 中心内部审核审定、修改完善后， 出版、印刷，并送达业主。
措施和对策，为完善、改进该工程的安全设施及安全管理措施、保障
工程安全运行及其员工身心健康提供依据。
工作内容
1、收集与该项目有关的安全标准、规范、文件，通过对工程的
自然、厂址条件、工艺流程、设备设施和安全管理现状的调研、分析
及研究， 对各评价单元中存在的各种危险、 危害因素做出辩识及分析。
2、分析该工程项目及其周围的消防现状，根据消防要求对该项
5 、对甲方提供的各种资料及项目的评价结果应严格保守机密。
6 、按照国家和地方的有关安全管理规范，提出检查结果或对不符合要求的内容提出
整改意见确保该项目达到主管部门的验收合格标准。
（三）乙方在评价期间 , 甲方应做好相应配合工作 , 乙方应保证按时提交报告。
三、履行期限、地点和方式
1、甲方提供全部资料及首付款后 30 工作日内，乙方负责提供评价报告书。