***医院康复救助协议书

甲方（***医院）：

乙方（受助对象或监护人）：

甲方一直秉承“以人为本，替政府分忧，为百姓解难”的宗旨，为贫困的有康复需求的残疾人群提供康复救助服务。目前梅江区残疾人联合会委托甲方为符合条件的肢体残疾人免费提供价值5000元的康复训练救助，现乙方存在康复训练需求。甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方为乙方提供康复救助服务有关事宜达成如下协议：

一、甲方权利与义务：

1．甲方为乙方提供5000元的康复训练费，只能用于支付乙方康复训练费用的医保报销后剩余部分，乙方在住院期间的药物治疗及适配矫形器等，其医保报销后剩余部分费用由乙方承担。而护工、日常生活等费用由乙方按照住院的相关规定支付，康复训练地点仅限于甲方机构内。

2．因乙方自动放弃、个人违反资助政策或不配合康复训练所导致的救助取消，乙方需向甲方支付已发生的康复救助费用。乙方接受甲方康复训练后，因特殊原因无法继续在甲方机构内进行康复训练的，剩余的免费康复训练由其他符合资助的对象在甲方机构内享受康复服务，乙方无权干涉。

3．康复训练前，甲方应对乙方进行详细的功能评估，根据评估结果，制定详细的康复训练方案，并告知乙方，乙方不得随意自行更改治疗。

二、乙方权利与义务

1．乙方接受甲方所提供的5000元的康复训练费必须符合相关救助条件，不得通过虚假手段获取资格，因乙方自身原因或政策变化等因素造成的乙方救助资格失效，相关费用由乙方承担。

2．乙方必须在甲方住院并接受康复训练救助，乙方在非甲方机构内接受康复训练（含乙方在甲方机构内接受康复后又转其他机构进行康复所产生的康复训练）相关费用由乙方自费承担。

3．乙方应向甲方提供低保证（五保户证）或贫困证明、受助对象和监护人的户口本及身份证、受助对象既往住院病历及检查报告单，经相关部门审核批准后，方可享受康复救助服务。

4．乙方对受助对象的身体状况、精神状况、特殊疾病、特异行为及其它特殊情况，应如实告知甲方。

5．乙方应积极遵守医院的各项规章制度，积极配合医生护士的治疗护理。乙方应依照康复训练计划参加康复训练，不能随意请假，以免影响治疗计划和治疗效果。如有特殊需要请假，乙方应提前一天告知主管医生，请假不得超过48小时，否则视为自动放弃康复救助。

6．为保证医院正常秩序，住宿人员要服从机构住宿管理，原则上每位患者只能配备一名陪护人员。陪护人员需自备陪床及床上用品，如需租用陪护床，费用自理。

7．康复训练费用完后，乙方按协议需结束治疗，办理出院，不得以各种理由推诿拒绝出院。如需继续治疗，需支付后续治疗费用的医保报销后个人应缴费用。

8．以上未尽事宜友好协商解决，本协议甲乙双方签字后生效。

甲方：乙方：

盖章：身份证号：

电话：电话：

年月日年月日