急诊常见危险心律失常的识别————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：1、对于永久性房颤的处理，主要是（）A、恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂B、药物预防C、抗凝治疗D、控制心室率和抗血栓栓塞治疗2、下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有关（）A、长QT间期综合征B、危险性室性早搏C、宽QRS波的心动过速D、房室传导阻滞3、下列不属于缓慢性心律失常的是（）A、宽QRS波的心动过缓B、窦性阻滞C、Ⅲ度房室传导阻滞D、窦性静止4、关于室速心电图特征说法错误的是（）A、连续3个以上的室早B、窦性P波与QRS波无关C、QRS波宽大畸形，时间＞0.16秒，T波与QRS主波方向相反D、心室率140-180次/秒5、阵发性房颤指的是（）A、房颤发作＞7天，可自动终止B、经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做一步努力来恢复窦性心律的房颤C、房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止D、以上都不是6、下列不属于房颤心电图特征的是（）A、电轴左偏，-90~+180度B、窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不同的f波，在下壁导联和v1导联f波比较楚C、f波频率为350-600bpmD、R-R间期极不规则7、下列哪种心电图可表现为“逆向兔耳征”（）A、LQTSB、室速C、尖端扭转性室速D、室颤8、下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误的是（）A、该术语源于1967年由Lown提出B、临床表现严重的不正常的心动过缓，导致心输出量下降和组织器官低灌注C、内源性首选地高辛治疗D、病因分为内源性和外源性9、宽QRS心动过速指的是QRS波群时间≥（）s，频率＞（）次/min，节律规则或不规则的心动过速A、0.16，100B、0.12，100C、0.16，120D、0.12，12010、高度房室传导阻滞房室传导比例一般超过（）以上A、2︰1B、3︰1C、4︰3D、5︰1交 卷急诊常见危险心律失常的识别北京积水潭医院急诊科赵斌一、危险心律失常的含义动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常,由这些改变而致的心律失常, 影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆,故称之为危险性心律失常。
又称为致命性心律失常或恶性心律失常。
危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。
主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙)甚至晕厥 , 急性心肌缺血(心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。
二、危险心律失常的常见临床类型临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRＳ波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常,包括严重窦性心动过缓,窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。
在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Ｑ-Ｔ间期延长综合征和病态窦房结综合征。
三、心律失常心电图分析要点（一)心房波:有窦性 P 波、房性 P 波、交界性Ｐ波、 F 波和 f 波；（二）心室波:有窄的ＱRS 波及宽的ＱRＳ波两种,其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的；(三)心房波与心室波出现的节律:观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率,注意有无各种节律，哪一种占主导地位；（四）查明心房波与心室波之间的关系:如两者关系固定,观察 P-R 间期的值。
如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例,两者脱节的原因。
相关的心房波出现在心室波之前还是之后,波形形态等。
如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。
四、快速性心律失常(一）房颤的类型及处理策略房颤是临床最常见的快速心律失常,是一种非良性病变。
可以引起患者的胸闷、心悸,血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭,生活质量下降甚至是死亡。
对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。
１. 阵发性房颤。
房颤发作≤７天，多数在24h内,常自动终止。
新发现或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要,除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关,抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。
2.持续性房颤。
房颤发作＞７天，不论药物治疗或电转复使其终止与否, 都称持续性房颤。
对于持续性房颤有两点需要注意,一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂;二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。
3．永久性房颤。
经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。
对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。
房颤的心电图特征如( ｐpｔ11 )图片所示：窦性Ｐ波消失，代之以大小、形态、间距不同的ｆ波,在下壁导联和 v１导联 f 波比较清楚; f 波的房室传导： f 波频率为 350-600bpm 。
Ｒ-R 间期极不规则(由于房室结内隐匿传导所致)（二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略1.心脏正常，血液动力学稳定。
可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。
也可以通过一些药物,包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。
2.伴明显低血压和严重心功能不全。
原则上首先直流电复律或食管心房调拨。
有时可以给用药物，如西地兰,纠正阵发性室上性心动过速。
但预激合并房颤者禁用西地兰。
3. 伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进。
首选β- 受体阻滞剂，包括美托洛尔、艾司洛尔等。
阵发性室上性心动过速通常只包括心房和房室结的冲动形成和传导的异常,其心电图特征如（ppｔ16)图片所示：表现为心室率规则，约１0０－250ｂpm ；为窄 QＲS 波心动过速，除非伴有差传和逆向型房室折返性心动过速; 心率很快时，在标准 12 导心电图上自身的Ｐ波由于被ＱRS 波群、 SＴ段、 T 波所掩盖而很难识别；阵发性室上速呈突发突止的短阵发作。
(三)危险性室性早搏病理性室性早搏，临床一般按LOＷN 等提出的分级法，分为五级,如（ｐpt17 )图表所示, 早搏的级数越高，引发室颤的可能性越大。
急性心肌梗死、不稳定心绞痛发作时、急性心肌炎时或心功能处于急剧恶化时出现的室早,已处于持续性或多形性室速反复发作期的室早 , 心脏暂停后又被抢救复苏后出现的室早，心电图证明有 QT 间期延长病人出现的室早及一些特殊病症如Ｂｒuｇaｄa 综合征发生的室早，特别是室早出现的过早、过频，成对成串发生，可能导致危害生命的室速或室颤,都属于危险性室性早搏。
(pｐt１9）图片显示的是两张危险性室性早搏的心电图，上边这一张是多元性室性早搏的心电图,在同一导联中,出现了不同形态的室早。
下面图是R-on－T的心电图，室早的R波落在前一个T波之上，进而引发了这种室颤。
(四）宽ＱRS波的心动过速指ＱRS波群时间≥０.1２s、频率＞100次／miｎ、节律规则或不规则的心动过速。
在临床上有室速和室上速两种类型，其中室速占90-９5%。
临床上区分宽QRＳ波的心动过速，是由室速引起还是由室上速引起,对于临床的处理决断是非常关键的。
临床上可以通过既往病史、既往心电图结合临床表现对两种类型的心动过速予以鉴别。
室速的心电图的特征,首先表现出一个宽大畸形的QRS波，与同一患者在窦性心律时的这种QRS波完全不一样。
ＱＲS波与P波没有固定关系,房室分离。
可以在心电图发现心室夺获或者室性融合波。
胸前导联上ＱRS波群的方向相同。
电轴一般是左偏的。
QRＳ波群的形态来看,在任何胸前导联上均不呈RS型。
Ｖ１导联 QRS 波群呈正向（右束枝传导阻滞型）时，Ｖ1 单相 R 波或双相 qR 或 Rｓ型,或呈逆向三相波 RＳr ′ , 即所谓的“逆向兔耳征”； V6 R:S ＜ 1 ； V１导联 QRS 波群呈负向(左束枝传导阻滞型)时, V１r 波＞０.03s ，从r 波起点至 S 波最低点＞０.０6s , S 波降支有顿挫；V6 呈 QR 或 QS 型, ＱS 波的深度振幅＞１5mm 。
如果明确诊断为室速，可静脉给予病人相应的药物治疗，包括使用普鲁卡因胺、β－受体阻滞剂、胺碘酮，无效可以给病人进行电复律,如果情况允许，可采用导管射频消融,甚至植入IＣD。
对于明确的室速，我们除了要控制它室速本身以外，同时还要控制它相应的基础病,如纠正改善心衰，改善心肌供血,改善心肌的缺血,纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡等都有利于室速的控制。
若一时难于准确诊断室速,应该以预后严重程度优先的原则,或者按构成比例占大多数优先的原则来处理,或者给予病人利多卡因试验性治疗。
(ｐpt28-30）图片显示的是三种不同类型的宽QRS波心动过速的心电图。
(五)长QＴ间期综合征和尖端扭转性室速长QＴ间期综合征（ LQTＳ)是一组以心脏离子通道功能障碍的有关疾病。
心脏复极时间的延长使心室易产生早后除极,从而促发各种心律失常，最常见的就是尖端扭转型室速（Ｔｄｐ )。
LQTS 一般分为先天和获得性两类。
引发ＱＴ间期延长的药物有胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔、氨力农等。
ＬQTS 常和 Tdp 在一起。
其临床特征表现为，多形性的室性心动过速。
在心电图上会表现出QT间期延长。
这类病人往往出现比较明显的血液动力学异常，出现晕厥和猝死。
病人表现的 Tdp 常呈阵发性，可以自行终止或蜕化为室颤。
ＬQTS 和Ｔdp 的心电图特征如(ppt33)图片所示：Q ＲＳ波极性每搏都变化（尖端扭转)； Tdp 前常有ＱT 间期延长；心动过缓常诱发 Tｄｐ。
对于 LQTS 和Ｔｄp 的治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物,并纠正电解质紊乱。
Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。
如果 Tｄｐ与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，可临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗。
先天性 LQTS 及Ｔdp 可用 b - 阻滞剂治疗,心率缓慢者与起搏治疗相配合。
（六）室速室速的心电图特征如（ppt35)图片所示, 连续 3 个以上的室早; ＱRS 波宽大畸形，时间＞０．12 秒, T 波与ＱRＳ主波方向相反；窦性Ｐ波与QRS 波无关（房室分离)；心室率14０－180 次 / 秒。
(七)室扑室扑的心电图特征（ppｔ36）所示：ＱRS-ST－T波群完全消失，代之以波幅较大均齐的连续波动似正弦波（扑动波）；扑动波较规则,频率为180-25０次/分。
(八）室颤室扑的心电图特征（ｐpt37)所示:ＱRS-ST－T波群完全消失，代之以基线的不规则波动(颤动波)；室颤波的快慢不规则,频率为250-500次/分,振幅大小不一,振幅≥0.５mV为粗颤,振幅＜0．5mＶ为细颤。