使难治性的感染越来越多，导致病菌感染的机 会越来越多，治疗感染的费用越来越高。耐甲 氧西林的金黄葡萄球菌（MRSA）除万古霉素 外已经无药可治，更为严重的是根据美国疾病 预防及控制中心发布的报告，一种对万古霉素 产生抗药性的金黄葡萄球菌已被发现，万古霉 素是一种糖肽类抗生素，一般临床上经内酰胺 类抗生素或其他抗菌药物治疗无效后才使用， 被认为是抗菌药物的最后一道防线，而今这最 后一道防线已被撕裂，
（三）给药途径 1、轻症感染--可接受口服给药者，应选用口服吸 收完全的抗菌药物不必采用静脉或肌内注射给 药重症感染、全身性感染--患者初始治疗应予 静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应 及早转为口服给药。 2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免；只限于少 数情况，例如全身给药后在感染部位难已达到 治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。
抗生素的联合疗法
抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：
（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类 （2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹 诺酮类 （3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素 （4）慢效抑制剂：磺胺类
各类抗菌药合用的可能效果：
（1）＋（2）—协同 （1）＋（3）—拮抗 （3）＋（4）—累加 （1）＋（4）—无关或累加
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整 1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆 系统同时排出的抗菌药物由于肾功能减退者，维持原 治疗量或剂量略减。 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾 毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量适当 调整。 3、肾毒性抗菌药物，避免用于肾功能减退者，如确有指 征使用该类药物时，需进行血药浓度检测，据以调整 给药方案，达到个体化给药。
流行病学调查发现，我国住院病人抗生素使 用率达60％－80％，新生儿病房抗生素使用 率甚至高达100％，抗生素联用使用率高居， 临床研究指出，抗生素滥用主要表现在没有 明确的抗生素的适应症，没有来自痰液，尿 液，血液，脑脊液，伤口分泌物，体液，引 流液等样本的细菌培养鉴定和药敏试验结果， 抗生素的疗程没有计划且过长，剂量过大， 30％的住院病人经常接受不必要的抗生素治 疗。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则

强调个体化给药
特殊生理状态
老年人 新生儿 儿童
特殊病理状态
孕妇
授乳妇
肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 （一）基本原则
1、尽量避免使用肾毒抗菌药物,确有应用指征时, 必须调整给药方案。 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试 验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人 体内排出途径调整剂量及方法。
二、外科手术预防用药
（一）外科手术预防用药目的
预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术 部位感染及术后可能发生的全身性感染。
（二）外科手术预防用药基本原则
根据手术有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。 1、清洁手术 2、清洁-污染手术 3、污染手术 4、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的 选择视预防目的而定。
按原治疗量应用
哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄环素
林可霉素
红霉素 克林霉素
严重肝病时减量慎用
异烟肼 * 磺胺类药
肝病时减量慎用 肝病时避免应用
红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平
三、老年患者抗菌药物的应用
1、老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾 排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减 退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3--1/2。
抗 菌 药 物 的 分 类
⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ β内酰胺类 大环内酯类 喹诺酮类 氨基糖甙类 四环素类 氯霉素类 多糖肽类 ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑿ ⒀ 林可霉素 利福霉素 抗厌氧菌 抗真菌 磺胺类 抗病毒类
抗菌药物的作用机制
抗生素必须对病原微生物具有较高的选择性毒性，对患者不 造成损害，保证临床用药安全， 根据主要作用靶位不同，作用机制可分为: – 干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖
开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时 间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，可 见抗生素的研制远远赶不上耐药菌的繁殖速 度，照此下去。专家估计，人类目前用于治 疗各种感染性疾病的药物10年至20年后绝大 部分变为无效，目前临床上很多严重感染者， 多是由于耐药菌引起的感染，使用抗生素无 法控制而死亡。总之，滥用抗生素的后果是 破坏人类整个生态环境。
表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
红霉素、阿奇霉 素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑林 头孢噻吩 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 四环素 土霉素
肾功能减退时的应用 可应用，按原治疗量或 略减量
氨苄西林 头孢哌酮 阿莫西林 头孢曲松 哌拉西林 头孢噻肟 美洛西林 苯唑西林
按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治 疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经 系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂 量范围高限）；治疗下尿路感染时，由于多数 药物尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂 量（治疗剂量范围低限）。
在制订治疗方案时应遵循下列原则
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用是否正确、合理 基于以下两方面：
1、有无指征应用抗菌药物； 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药 物敏感结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点 选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌 种类及抗菌药物特点制订
在制订治疗方案时应遵循下列原则
（四）给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感 染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结 合的原则给药。 （五）疗程 抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜用至 体温正常 、症状消退后72—96小时，特殊情况 妥善处理。 （六）抗菌药物的联合应用 要有明确指症：单一药物可有效治疗的感染， 不需联合用药。
氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 磺氨甲唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减少
避免使用，确有指征应 用者调整给药方案*
不宜选用
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用
1、主要由肝脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少,但 并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎, 必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。 2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能 减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退 时患者应避免使用此类药物。 3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减 少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓 度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病 患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物 时需减量应用。 4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
仅在有下列情况时有指征联合用药
1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫 缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧 菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等严重感染。
4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产 生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒 性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟 胞嘧叮联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量 可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药 宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合，联 合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上 药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
β-内酰胺类、磷霉素、杆菌肽
– 损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用
多肽类（万古霉素、多粘菌素） 多烯类（两性霉素、制霉菌素、咪康唑等）
– 影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基
础
氨基糖苷类、四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素等
– 抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制，
喹诺酮类、利福平
– 其他
抗菌药物预防性应用的基本原则
一、内科及儿科预防用药
1、用于预防1种或两种特定病原菌入侵体内引起 的感染,可能有效;如目的在于防止任何细菌入 侵,则往往无效。 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期 预防用药,常达不到目的。 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可 能有效,原发疾病不能治愈或缓解者,预防用药 应尽量不用或少用。 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普 通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休 克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质 激素等患者。
抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度 和患者的生理情况制订抗菌药物治疗方 案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、 给药次数、给药途径、疗程及联合用药 等。
在制订治疗方案时应遵循下列原则
（一）品种选择
根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
（二）给药剂量
头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南西司他丁 头孢他啶 美罗培南 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬
头孢哌酮-舒巴坦 氯霉素 阿莫西林-克拉维酸 两性霉素B 替卡西林-克拉维酸 异烟肼 哌拉西林-三唑巴坦 甲硝唑 氨苄西林-舒巴坦 伊曲康唑口服液
C.动物研究显示毒性, 人体研究资料不充分, 但用药时可能患者的 受益大于危险性 D.已证实对人类有危 险性,但仍可能受益 多