闭环麻醉管理临床研究
首都医科大学附属北京朝阳医院岳云教授介绍了一组闭环麻醉管理相关多中心、随机对照试验。

这些研究结果显示，靶控输注与精确的麻醉监测技术可帮助闭环麻醉管理的顺利实施。

靶控输注与麻醉深度监测
靶控输注（TCI）是以药代动力学和药效动力学为基础，容许麻醉医师按不同要求选择血药靶浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅，从而满足临床麻醉需求的一种静脉给药输注系统。

尽管TCI能为麻醉医师提供用药指导，不过临床TCI多为人工操作。

麻醉深度是麻醉药物的抑制与伤害性刺激的激惹之间相互作用的一种中枢神经系统状态。

它取决于麻醉药物、镇痛药物的效能与手术刺激强度的平衡。

手术刺激增强或药效不足均可引起麻醉深度和意识水平的变化。

《米勒麻醉学》（第7版）指出：麻醉深度是用药物消除机体对刺激的反应性的概率，并取决于刺激的强度和抑制反应性的难度。

其中，麻醉深度的新概念强调了以给药指标[肺泡最小有效浓度（MAC）、半数有效浓度（EC 50）等）]来衡量麻醉深度。

监测给药指标是麻醉深度监测的重要组成部分。

岳云教授认为，在麻醉监测中给药指标和反馈指标均可使用。

给药指标包括吸入性麻醉药的MAC和静脉麻醉药的半数有效剂量（ED50）、EC50。

反馈指标主要针对个体差异[脑电双频指数（BIS）和听觉诱发电位（AEP）等]。

闭环控制麻醉定义
闭环控制麻醉是借助计算机技术和可靠药理学作用测定，通过TCI和术中生理学与药理学监测，系统可以自动达到和维持预设的靶目标，从而帮助麻醉医师给予最佳药量，防止给药过量或不足的安全、有效麻醉管理方法。

可靠的药理学作用测定是理想监测变量之一，它需要反映药物的剂量-反应关系、能够满足测定药物作用的控制变量、精确调节特定目标值。

药理学作用测定要求具备稳定的控制器、精确的传感器、系统必须适应临床应用和药代动力学模型等条件。

现代麻醉深度定义趋向模糊。

与以往单成分药物不同，目前多种药物分别抑制各麻醉成分，各药剂量相对独立，因而，单一参数不足以判断麻醉深度是否合适，需要分别加以检测才能保证临床麻醉目标。

临床满意麻醉标准分为三方面：意识-无知晓；镇痛-无伤害性刺激引起的不良（应激）反应；肌肉-松弛。

麻醉深度监测仍是难题，也是闭环控制麻醉的关键。

在意识监测方面，BIS可监测镇静水平，降低术中知晓发生率。

肌肉松弛度可被精确监测，肌松监测对适当给药和肌松残余测定有利。

伤害性刺激指标包括：体动反应、心血管反应、内分泌反应、心率变异性（HRV）、末梢灌注指数（TPI）和外科伤害指数（SSI），不过尚未出现理想的伤害性刺激监测手段。

闭环麻醉管理研究
闭环麻醉管理研究包含2项试验，分别评价闭环肌松注射系统和全凭静脉三通监控自动注射系统的实用性。

试验1. 闭环肌松注射系统试验
闭环肌松注射系统（型号CLMRIS-I，广西威利方舟科技有限公司）包含一个监测仪和一个药物注射泵。

在一项30例患者自身对照试验中，患者左右手分别使用肌松检测仪TOF-watch SX（对照组）和闭环肌松注射系统（闭环组）。

对照组根据4个成串刺激（TOF）监测指导手动TCI罗库溴铵，闭环组实施TOF反馈闭环输注罗库溴铵。

该试验结果显示，两种肌松监测仪器的准确性未见差异。

闭环肌松输注系统有效性评价指标包括肌松程度达到临床手术要求、术中无需手动加药、闭环输注系统反馈有效、不存在异常反馈情况和临床研究满意度，试验显示各项指标评分均为100%。

由此得出，闭环肌松输注系统监测准确性与国外产品TOF-watch SX无差异；闭环肌松输注系统可帮助麻醉医师准确了解患者的肌松情况，节约肌肉松弛药用量，有效解决肌肉松弛药的个体差异问题，减轻和帮助麻醉医师的工作，有利于推广肌松监测，避免肌松残余阻滞。

试验2. 全凭静脉三通监控自动注射系统试验
该研究分别在首都医科大学附属北京朝阳医院、复旦大学附属中山医院和华中科技大学附属协和医院等三家医疗中心进行。

使用仪器名称为全凭静脉三通监控自动注射系统（型号CONCERT-CL，广西威利方舟科技有限公司）。

该系统包含三个通道：
A通道（BIS反馈闭环输注丙泊酚）、B通道（血压反馈闭环输注瑞芬太尼）、C通道（TOF反馈闭环输注罗库溴铵）。

麻醉方案试验2将患者随机分入A通道人工调节组（手动调节丙泊酚靶浓度，n=89）和A通道闭环输注组（系统自动调节丙泊酚靶浓度，n=86）。

研究者认为血压反馈闭环输注瑞芬太尼存在较大危险性而放弃闭环控制麻醉。

B通道两组患者均采用TCI 方式输注瑞芬太尼。

因C通道已被试验1证实安全有效，在试验2中两组患者均采用TOF反馈闭环输注罗库溴铵。

诱导期给予丙泊酚（2~4 μg/mL）和瑞芬太尼（4~8 ng/mL）。

维持期：BIS范围为40~60。

必要时，研究者可以停止闭环输注改为人工调节。

观察指标主要观察指标是总体分数（GS），它反映了包括充分麻醉（BIS范围为40~60）所占时间比例以及由执行误差、绝对中位数（MDAPE）和摆动（Wobble）决定的BIS 波动在内的闭环系统的整体性能。

次要指标为满意麻醉（40<BIS<60）、麻醉过深（BIS<40）和麻醉过量（BIS>60）所占时间比、暴发抑制比、药物用量、是否需要手动加药和临床满意度等。

试验结果 A通道闭环输注组与人工调节组患者的GS评分分别为（22.4±8.49）和（27.2±15.26）（P=0.011）；满意麻醉所占时间比分别为（83.8±9.57）和（79.9±13.17）（P=0.026）；两组患者的丙泊酚平均靶浓度有微小差异（P=0.021），丙泊酚调节次数存在显著差异（P=0.000）；其余次要指标未见明显差异（表1）。

该组研究显示，三通监控自动注射系统（CONCERT-CL）安全、有效。

A通道为BIS 反馈闭环控制输注丙泊酚，能够自动使患者达到合适的镇静水平，其效果优于人工调节。

C通道采用闭环控制输注系统，为手术提供合适的肌松水平，使麻醉医师准确了解患者的肌松情况。

A通道与C通道联用，有效解决了静脉麻醉中肌肉松弛药和镇静药的个体差异，减轻了麻醉医师的工作量。

该研究的局限性为，因伤害性刺激监测技术不够成熟，未能对镇痛药物进行闭环控制。

今后TPI和HRV可能为镇痛监测带来新的途径。