腹部创伤的影像学诊断
浙一医院放射科 俞哲锋
腹部创伤包括胃肠道空腔器官、腹部实 质器官的创伤。肝脾外伤主要是指腹部 受到外力撞击产生的闭合性损伤，是常 见的腹部严重创伤，多由高出坠落、交 通意外等引起，患者可有患部疼痛，但 严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首 发表现。
一、影像方法的选择
X线检查对腹部创伤诊断价值有限，主要 用于发现胃肠道破裂形成气腹、实质脏器 外形改变、排除高密度异物的存在。
在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重 要，区别平扫等密度的血肿；肝实质强 化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。
检查方法选择：首选CT检查。

肝脏撕 裂伤
肝表面 等密度 血肿
脾脏缩 小
（三）、脾挫裂伤
[病因病理] 主要是指腹部受到外在力量的撞击 而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤， 多由高处坠落、交通意外等引起。 [临床表现] 患部疼痛，但严重者多以失血性休 克、腹部膨隆为首发症状。 [影像学表现] 较肝挫裂伤更常见，病理性质与 肝挫裂伤基本相同，X线表现类似肝的挫裂伤。
超声检查但可应用于不能耐受CT的不稳定 的创伤患者。
CT是严重腹部钝器伤、但血流动力学稳定 患者的首选影像检查方法。
患者应常规使用口服、静脉造影剂，诊断 脏器损伤、活动性动脉出血，静脉内增强 十分重要。
较腹腔灌洗只能发现有无腹腔积血，CT 还能同时明确有无内脏器官有无损伤， 腹部钝器伤、血流动力学稳定患者通过 CT检查可明显降低非治疗性开腹手术数 量。通过增强可更好显示活动性动脉出 血。开放性损伤则不需要这种检查。
肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口 腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示。
胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道 穿孔相同。
空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠 袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象。
如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的 直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见 和分布于其他腹膜间隙。
仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也 可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表 现为肠袢或结肠旁气泡影。
影像学表现 1.X线表现：肝影增大，肝脏 周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及 右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋 腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折。
2.CT表现：肝包膜下血肿会形成新月形 或半月形的低密度或等密度区；相应肝 表面的边界失去正常的弧形而变平；在 肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形 或星状低密度影；撕裂伤显示单一或多 发的线样低密度，边缘模糊。
1.X线表现：脾影增大，密度增加，脾周缘模 糊。脾邻近的脏器可受推压移位，可合并相应 的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。
2.CT表现：脾包膜下血肿，形似新月状 或半月状的高密度影，相应的脾实质受 压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值近 似脾实质的CT值，但没有强化；超过10h 则CT值逐渐降低，低于脾实质。脾的撕 裂，显示单一或多发的线状低密度，边 缘模糊。脾血肿与脾实质等密度时，增 强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到 腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。
腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的， 肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨 盆骨折。
对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血。
空肠壁内血肿 空肠壁增厚、 相邻小肠系膜 水肿、血肿。
肠系脉损伤的 血肿，提示肠 系膜血管损伤。
腹部钝器伤，小肠穿孔
宽窗观察腹腔前部游离 气体，宽窗有助于区别 腹腔内游离气体。
2.临床表现 外伤史外，可有以下症状：
背部疼痛，腰部肿块，血尿，休克， 血性腹水和其他器官合并伤。
3.影像学表现
1）.X线平片 腹部平片对肾损伤价值不大，可显 示肾影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失； 还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折。
2）.静脉肾盂造影 检查时最好不要加腹压，Ⅰ 型：肾实质多正常。Ⅱ、Ⅲ型：肾排泄造影剂减 少，可局部不显影或出现不规则片状影，高密度 造影剂外渗、延伸至肾周围脂肪囊或向腹膜后弥 散。如肾蒂损伤，肾可完全不显影。Ⅳ型：肾盂 交界处出现大量造影剂浓聚，而肾实质表现完整， 输尿管不显影。
观察未损伤肾的功能状况。
3）.CT检查 一种有效而无创的检查方法。
Ⅰ-Ⅲ型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质 内见高密度血肿，肾裂口可很好的显示，裂口旁包 膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂肾出血、渗尿更 重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与 肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集。
MRI应用少见，主要应用于病情稳定患者、 CT不能明确病变的实质器官、后腹膜损 伤的进一步检查。
二、正常腹部影像学表现
三、腹部创伤的影像学表现
（一）、胃肠道创伤
胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固 定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。 安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹 膜后结肠。
检查方法选择：首选CT扫描。
脾撕裂伤
脾被膜断裂， 低密度撕裂 伤
脾包膜下血 肿，可表现 为低密度、 不强化
脾撕裂伤
脾下极活动性动脉 性出血
脾撕裂伤的延迟显影
外伤后即刻扫描 两天后扫描
（四）、肾创伤
1.病因病理 分为开放型损伤和闭合性损伤。 前者见于锐器损伤。后者多见于钝器伤、跌落 交通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾 损伤。
根据肾损伤程度可分为四型肾损伤
A.Ⅰ型肾损伤 肾挫伤及肾皮质、髓质撕裂， 出现微小裂口、小血肿。肾包膜未破但可有包 膜下血肿，但不与集合系统相通。
B.Ⅱ型肾损伤 肾实质撕裂，开口可通向肾盂、 肾盏。
C.Ⅲ型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、 横断、多处裂伤和肾血管蒂损伤。
D.Ⅳ型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处， 造成肾盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质 多伴有同时损伤。
肠道穿孔两例
腹腔积气伴小 肠系膜血肿
乙状结肠穿孔 腹腔积气伴系 膜血肿
小肠穿孔两例
水样密度的肠袢 间液体。
未见腹腔积气。
肠道穿孔的 直接征象： 造影剂外漏
异位气泡
（二）、肝挫裂伤
病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生 的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤， 多由高处坠落、交通意外等引起。
临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者 多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。