• 市场后期监督试验：EXACT、CAPTURE、CASES
• 拓展CAS适应证的大规模试验：有症状：CREST(NIH)、EVA-3S、 SPACE；无症状：CREST(NIH)、ACT1
SAPPHIRE证实在症状性颈内动脉狭窄率>50%,无症状颈
内动脉狭窄率>80%,且至少存在1个CEA危险因素，CAS 不劣于CEA。虽然SPACE、ICSS、EVA-3S未能证实CAS 疗效不劣于CEA,但多项实验结果表明CEA及CAS长期死 亡率及致残率无明显差别 CREST亚组分析中证实，年龄小于70岁CAS更有效，70 岁以上患者CEA更占优势，CAS作为CEA的有效的替代方
手术简要过程
病例3
病例3
病情变化：术后第3天，患者出现头 痛，左侧肢体肌力下降，考虑CHS急
诊头部CT提示脑出血
立即停用抗血小板、改善循环药物，
降血压控制在110/70mmHg左右，
继续药物保守治疗，2周后出血
大部分吸收
病例4
病史：台xx，男 ，60岁。以“间断头晕伴心悸1月，加重1
• 严重的肺部疾病（COPD、FEV1 ＜20%）
• 年龄＞80岁 • 患者拒绝行CEA术
CAS手术禁忌征
伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者 2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死
胃肠道疾病伴有活动性出血
不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌 对所用的造影剂、材料或器材过敏 有严重心、肝、肾及肺疾病 穿刺部位或全身有未能控制的感染
机理
动脉粥样硬化及高血压导致压力感受器功能障碍， 并影响脑血管自身调节
病例2
病史：姜x，女，65岁。以“发作性头晕2周”为主诉入院
。有高血压病史病史20余年，最高血压180/90mmHg，口
服“寿比山 1片qd”，血压控制不祥，有糖尿病、高脂血症 病史 入院查体：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，双 侧腱反射稍亢进，双侧闭目站立不稳，余神经系统无异常 入院后治疗：继续给予“寿比山片”降压治疗
病例3
术中处理：术前血压140/70mmHg左右，心率73次/分，术 中颈动脉支架植入后血压降至95/56mmHg,心率降至58次/
分，给予多巴胺针10mg静注后恢复至血压130/70mmHg,
给予阿托品0.5mg静推，心率68次/分 术后处理：1天后血压140/80mmHg，继续口服“替米沙坦” 降压
CAS患者术前血压调控
目标值：血压原则控制在120/80～140/90mmHg，由于缺乏
大样本RCT研究，对于症状性患者，血压降至＜140/90ｍｍ
Ｈｇ时需谨慎，因此仍强调个体化降压
ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、CCB
平稳、长效、个体化
病例分享
病 例1
病史：弓xx，男 ，59岁。以“胸闷、心前区不适”为主诉 入院。高血压病史10余年，最高血145/95mmHg,口服“吲
病例2
术中处理：术前血压140/90mmHg左右，术中右侧颈动脉 支架植入时血压降至28次/分，血压降至75/58mmHg,给予
阿托品、多巴胺应用后血压恢复至110/60mmHg,心率62次/
分 术后处理：术后未给予降压药物：术后第1天血压 120/80mmHg,术后第3天血压140/80mmHg,继续口服降压 药物治疗
术者单位上一年度症状性颈动脉狭窄术后30天内各种原因
中风和死亡的发生率≤6%；致残性中风或死亡的发生率应 ≤2% 无症状性颈动脉狭窄患者术后30天内各种原因的中风和死 亡的发生率≤3%；致残性中风或死亡的发生率应≤1%
CAS患者术前血压调控
2014年美国AHA/ASA缺血性脑卒中二级预防指南 颅内大动脉狭窄50％～90％的脑卒中或TIA患者建议血 压 ＜140
／90ｍｍＨｇ（Ⅱｂ，Ｂ）
2013年欧洲高血压管理指南
既往有脑卒中或短暂 性 脑 缺 血 发 作 病 史 者，建 议 将 收 缩 压 控 制 在＜140ｍｍＨｇ（Ⅱａ，Ｂ）
2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南
由颅内大动脉狭窄导致的缺血性卒中或 TIA, 推荐血压降至 140/90mmHg 以下（ II,B ） , 但降压药物种类、剂量及降压目 标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者3方面
在扩张或支架置入前进行准确的狭窄段及狭窄段两端正常 血管的管径的测量，选择支架的原则是颅外段支架的直径 选择与狭窄两端较大的直径一致。支架的长度应该比狭窄
段两端长1cm，颅外段支架多选择自膨式支架
一律采用远端保护装置（如EV3保护伞） 选择自膨式支架，在支架置入前对于高度狭窄的病变需进 行预扩张
术后做颅内外血管造影，颈动脉造影的投射角度和大小要 同支架置入前一样 对于高度狭窄血管的支架置入，在术中和术后1至2周要保
持血压控制在100-120/60-70mmHg之间，并给予适当的扩
容治疗，避免高灌注综合征发生 术后持续给以抗血小板药物治疗，双抗至少3个月后终身 服用阿司匹林，术后3天密切监测血压、心率，注意有无 低血压、心动过缓
轻度狭窄：动脉内径缩小＜ 30%
中度狭窄：30% ～ 69%
重度狭窄 ：70% ～ 99% 完全闭塞；闭塞前状态：NASCET测量狭窄度＞ 90% 经验值：轻度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近闭塞 95%-99%，完全闭塞无造影剂通过ຫໍສະໝຸດ 狭 窄 度 的 计 算 方 法
颈动脉狭窄的治疗
药物治疗：
抗血小板聚集：有症状患者波立维75mg Qd，阿司匹林片0.1g Qd 联
用90天（ⅡB），后给予单药长期口服（ⅠA）,无症状单药
他汀类药物 ：阿托伐他汀钙片40-80mmHg qd，长期服用 （ⅠB） 危险因素的控制 :血压（<140/90mmg ⅡB）、血糖（HbA1c<7% ⅠB
90/56mmHg，给予多巴胺针20mg静注，2分钟后恢复至血
压100/70mmHg心率68次/分，术后1周BP:130/80mmHg左 右，继续观察血压变化，未服用降压药物
病 例1
术前造影
支架植入后
CSA对血压影响机理
术中球囊扩张、支架植入等医源性操作对颈动脉 窦压力感受器的机械性刺激 CAS术后脑血流量增加，脑血管自身调节机制， 同时增多的血流增加了对压力感受器的刺激， 使血压下降
一、颈动脉狭窄的诊治概况 二、颈动脉狭窄高血压相关研究 三、CAS术前血压管理 四、颈动脉支架成形病例分享 五、CAS术中、术后血压管理
目 录
颈动脉狭窄高血压相关研究
PROGRESS研究提示降压治疗（收缩压120mmHg左右）可明 显降低脑血管病患者卒中风险，减少总体死亡风险
英国TIA阿司匹林临床试验、欧洲颈动脉外科试验和北美症状 性颈动脉手术试验证实，一侧颈动脉狭窄>70%或双侧颈动脉 狭窄患者血压增高，脑卒中风险增加 牛津血管研究(OXVASC)证实，无症状重度颈动脉狭窄患 者在联合应用抗栓治疗和他汀类药物治疗时，血压降至 140/90mmHg者脑卒中风险较低
达帕胺片”，血压控制可。有冠心病史1年余
入院体检：血压134/94mmHg,心率80次/分，无神经系统体 征 入院后治疗：入院后继续口服“吲达帕胺片”，血压维持在 130/80mmHg左右，行心脑联合造影时发现右侧颈内动脉
球部重度狭窄，遂行CAS治疗
病 例1
术中处理：术前血压140/90mmHg左右，心率71次/分，术 中颈动脉支架植入时心率无明显变化，血压降至
年龄>18岁 症状性颈动脉狭窄度＞50%，无症状性颈动脉狭窄度＞ 70% 知情同意
当患者存在心脑血管合并症时，并且术者具备足够CAS 操作 技巧时，应选择CAS作为手术方式 （CAS的优势） 如：
• 充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功 能不全
• 6周内需行开胸心脏手术
天”入院，无高血压病史，有“冠心病“史
查体：心率80次/分，血压130/80mmHg,无神经系统体征
术中处理：术前血压130/80mmHg，心率78次/分，术中颈
颈动脉狭窄的诊断
US：无创、简便，可评价流速、斑块性质
CTA：可评价管壁钙化、斑块性质，但有辐射
MRI：可评价斑块性质，无辐射
DSA：金标准，血管内治疗必备
颈动脉狭窄的诊断
狭窄程度评价方法：欧洲颈动脉外科试验法(ECST)及北 美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)法，共4级
术前造影
病例2
保护伞释放
病例2
支架释放
CAS术后造影
病例3
病史：康XX，女，71岁。以“头晕3天，加重1天”为主诉 入院。有高血压病史20余年，最高血压180/80mmHg，口
服药物治疗（具体不详），DM病史10年
入院体检：血压153/75mmHg，心率80次/分，双侧指鼻试 验及跟膝胫试验欠准稳 入院后治疗：入院后口服“施慧达片及替米沙坦片”控制血 压，血压维持在140/80mmHg左右
）、血脂(LDL<1.8mmol/L ⅠB)、戒烟、节酒、控制体重、锻炼等）
手术治疗
相关实验
CEA
• 症状性: NASCET、ECST、VA Trial，无症状性: ACAS、ACST
CAS
• 高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比：SAPPHIRE、ARCHeR、 SECuRITY、CABERNET、CREATE、SPACE、ICSS
法，对于中国患者尤其具有重要意义【1】
【1.】2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
手术时机选择
对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实
行。对于TIA、小卒中、非致残性卒中，2周内行手术(Ⅱ 级推荐，B级证据) 双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状 侧优先手术